Об оценке функции почек у трансгендеров

На семинарах студенты спросили какой пол выбирать у трансгендеров в формулах расчёта СКФ. Не то чтобы это входило в топ каверзных вопросов на зачете, но любознательность похвальна. Большинство подписчиков в инстаграме считают, что стоит использовать исходный пол.

В рассуждения о shared-decision making пускаться не буду. А то закончим спорами о допустимости пересадки гендерно-инконгруэнтной почки при отсутствии альтернатив в списках трансплантации. Ограничимся оценкой функции почек.

В формулах расчёта СКФ пол не несет сакрального смысла. Это суррогатная оценка примерного объема мышечной ткани. Количество мышечной ткани, а не пол, влияет на уровень креатинина. В ситуации с трансгендерами это чревато ошибками.

У MtF-пациентов могут заподозрить поражение почек, там где его нет. Например, описан случай, когда MtF-пациентку направили к нефрологу из-за резкого падения СКФ. Оказалось, что раз в год контролировали креатинин и считали СКФ по CKD-EPI с мужским полом. А потом указали женский пол, СКФ упала на 23 мл/мин и началась паника.

FtM-пациенты рискуют недополучить внимание нефрологов. Описан случай, когда у FtM-пациента на фоне артериальной гипертензии и протеинурии выявили прогрессирующее снижение СКФ. Но очень долго отказывались включать в лист ожидания, так как пороговым значением для включения в лист считали СКФ менее 20 мл/мин. У пациента с ростом 154 см и массой тела 45 кг СКФ для мужского пола была 21 мл/мин, а для женского 15 мл/мин. Врачи уперлись, что раз пол мужской, то и считаем СКФ по мужскому. В итоге пациента мариновали пока СКФ не упала до 6 мл/мин, перевели на перитонеальный диализ, дальше история умалчивает.

Авторы предлагают считать СКФ у трансгендеров по цистатину С или определять СКФ прямыми методами в спорных ситуациях, если от этого зависит тактика. А можно жить проще, прикидывать мышечную массу и смотреть по ситуации.
Пациент-ориентированный подход, вот это все.

Коллеги из СпБ!

В четверг можно будет очно меня послушать.
Расскажу как трактовать тиреоидный статус и что делать с узлами щитовидной железы.

Интересно будет врачам первичного звена и смежных специальностей.
Разбирать планирую на минималках, эндокринологам может быть скучно.

Посещение бесплатное, но нужно обозначиться через директ:
https://www.instagram.com/p/CEaA8yTDiLH/?igshid=1m4y7oy4ymbq2

Небольшое попурри нового гайда по ведению беременности при патологии гипофиза. Ждем основной документ.

Выложил новое видео на ютуб-канале.

В новых клинических рекомендациях по раку щитовидной железы внезапно произошли изменения.

О витамине Д: хуже не будет?

Что объединяет кардио-васкулярные заболевания, онкологию, состояние костной ткани и риск падений? Профилактический прием витамина Д не оказывает на них какого-либо положительного влияния. Интересующихся отправляю почитать результаты крупного проспективного исследования VITAL.

Но порой врачи чувствуют сакральную необходимость назначить что-то, дабы оправдать ожидания пациента. Плацебо-укольчики работают лучше плацебо-таблеточек. Витамин Д отлично подходит на эту роль. Его дефицит встречается часто. Восполнить легко. Много препаратов на любой вкус, цвет, запах и консистенцию. Всегда можно придумать вычурную дизайнерскую схему приема, чтобы добавить себе налет экспертности. Побочные эффекты встречаются крайне редко. Описаны случаи гиперкальциемии и поражения почек, когда фанатики пили дозы D3 пивными кружками во время солнечных ванн, но это казуистика. Так что, если хуже не будет и есть шанс сделать человеку лучше, то почему бы не назначить?

Или хуже может быть?

Любопытное исследование представили на конгрессе Американского общества специалистов по исследованиям костной ткани и минерального обмена [ASBMR 2020]. Авторы планировали оценить оказывает ли положительный эффект на костную ткань большие дозы витамина Д у здоровых людей. Взяли 311 добровольцев без остеопороза с уровнем 25(ОН)D больше 30 нмоль/л, которые потребляли ~1200 мг кальция в сутки. Средний возраст - 62 года, половина мужчины. Добровольцев рандомизировали на 3 группы, которым давали 400, 4.000 и 10.000 ЕД D3 в день. Исследование длилось 3 года. Каждые 3-6 месяцев оценивали кучу лабораторно-инструментальных показателей состояния фосфорно-кальциевого обмена и костной ткани. К концу исследования в группах средний уровень витамина Д составил 76.3, 132.2 и 144.4 нмоль/л, соответственно.

Ожидаемо революции не случилось - положительного эффекта на костную ткань не нашли. Неожиданный поворот же случился в том, что на больших дозах витамина Д показатели костной ткани стали хуже. По данным компьютерной томографии высокого разрешения за 3 года потеря МПК в лучевой кости составила 1.8% vs 5.5% в группах 400 ЕД и 10.000 ЕД D3, соответственно. У мужчин достоверных различий не показали.

Авторы комментируют, что уверенно можно говорить об отсутствии пользы от больших доз D3. Возможный вред требует подтверждения в дальнейших исследованиях с большим числом добровольцев. На основе увеличения b-CrossLaps предполагают, что активные метаболиты на фоне избытка D3 могут активировать остеокласты и провоцировать костную резорбцию. Правда, не совсем понятно почему только у женщин. Посмотрим, что будет дальше. Обращает на себя внимание.

Кудесники в инстаграме скажут, что просто дозы D3 были небольшими. Да и уровню 25(OH)D нельзя верить. Определяли же методом ИФА. Результат нужно делить на 2. Господи прости.

Какая дичь

В NJEM вышла обзорная статья об иммунном ответе. Оч красивые схемы. С учетом того, что ингибиторов контрольных точек иммунного ответа появляется в нашей жизни все больше, стоит почитать.

Выложил новое видео на ютуб-канале.

Продолжаем топ бессмысленных анализов.

О синдроме Кушинга, который можно наесть

К популярным в интернетах виновникам эндокринных форм ожирения относят кортизол. Часто пациенты огорчаются, когда анализы приходят без отклонений — винить гормоны во всех трагедиях жизни становится не так просто. Впрочем, кого я обманываю — виновников найдут всегда. Тканевой гипотиреоз, усталые надпочечники, синдром доминирования эстрогенов и прочая метафизика хоть и действуют изнутри, но успешно подпитывают внешний локус контроля.

Вместе с тем, отсутствие гиперкортицизма повод для радости. Болезнь тяжелая, диагностика затратна и инвазивна, успешность лечения оставляет желать лучшего. Радует только редкость патологии: 30-40 случаев на миллион. Эндокринологов на порядки больше.

Окей, гиперкортицизм — редкая причина вторичного ожирения.
А вот можно ли гиперкортицизм наесть?

В 2% случаях эндогенный гиперкортицизм представлен двухсторонней макронодулярной гиперплазией коры надпочечников. Это форма АКТГ-независимого гиперкортицизма, при котором клетки коры надпочечников экспрессируют добавочные рецепторы к ряду гормонов, которых там быть не должно: вазопрессин, катехоламины, ЛГ, серотонин и много других. В результате надпочечники начинают реагировать на дополнительный гормон и секретировать кортизол в обход АКТГ.

Так вот в 20% случаях при этой патологии клетки пучковой зоны коры надпочечников экспрессируют рецепторы к желудочному ингибирующему полипептиду - GIP. Главным же стимулятором секреции GIP K-клетками тонкого кишечника является прием пищи, особенно жиры. Постпрандиальное увеличение концентрации GIP будет приводить к гиперпродукции кортизола надпочечниками у пациентов с соответствующими абберантными рецепторами и развитию гиперкортицизма. Патологию так и описывают в литературе: food-dependent Cushing syndrome.

Диагностика затруднительна. Базальный уровень кортизола крови натощак и кортизол слюны midnight могут быть в референсе. Значения кортизола в пробе с 1 мг дексаметазона и в суточной моче пограничны. Обычно у таких пациентов есть фенотип Кушинга, низкий АКТГ и при визуализации выявляют макронодулярную гиперплазию надпочечников, размеры узлов часто больше 1 см, хотя бывают и диффузное увеличение ткани. В описанных кейсах диагноз подтверждали степенью увеличения уровня кортизола крови после приема пищи и на фоне в\в введения GIP.

Биохимического контроля гиперкортицизма в такой ситуации можно достичь с помощью аналогов соматостатина, но пишут, что эффект быстро сходит на нет из-за десенсибилизации К-клеток. Поэтому лечат хирургически - двухстронней адреналэктомией.

Так что наесть Кушинг все-таки можно. В рутинной практике вы такое конечно не встретите, но порой полезно заглянуть за границы ремесленничества и посмотреть чего в мире бывает интересного.

Кстати, рекомендую почитать мою серию постов о диагностике гиперкортицизма, если еще не читали.