Как удобней читать лонгриды?
anonymous poll

Текст – 471
👍👍👍👍👍👍👍 85%

Картинки – 82
👍 15%

👥 553 people voted so far.

От такого совпадения, как говорится

О пневмогипофизе

В инстаграме предложил угадать по снимку МРТ что произошло с гипофизом. Четкий уровень гиперинтенсивной жидкости на Т2-взвешенном изображении указывает на кровоизлияние в макроаденому гипофиза. Но даже если не уметь в режимы МРТ и это для вас просто пятна Роршаха, до правильного ответа можно было дойти методом исключения. Например, слово для второго по популярности ответа я выдумал - термина «пневмогипофиз» не существует.

Но тут любопытный момент! После того, как столько коллег проголосовало за этот вариант, решил себя перепроверить. Вдруг такой термин есть, а я со всеми этими перепрофилированиями и драмой по гидроксихлорохину что-то пропустил нейроэндокринологии.
Термина нет, но вот явление описано.

Нашел публикацию, в которой описали «пневмо-апоплексию» гипофиза. Пациенту с головной болью, нарушением зрения и выделениями из носа сделали МРТ с представлением об апоплексии гипофиза. Помимо ожидаемой макроаденомы с признаками кровоизлияния, нашли воздух в полости турецкого седла. Описано еще несколько подобных случаев.

Механизм не до конца понятен. Предполагают, что аденома гипофиза приводит к разрушению стенки турецкого седла. Обычно ткань аденомы заполняет собой дефекты и никаких пневмогипофизов не бывает. Но когда происходит некроз аденомы при апоплексии, её ткань «размягчается» и формирует собой клапан, который работает в одну сторону. В такой ситуации, если покашлять или чихнуть, воздух может попасть в полость турецкого седла, но не может выйти обратно. Но это не точно

Казуистика, но интересно. Полезно проводить опросы в инстаграме.

О витамине Д и COVID-19 (снова)

Сразу 6 профессиональных организаций, включая Endocrine Society, опубликовали свою позицию по витамину Д и COVID-19.

Позиция экспертов лаконичная. Если вы сидите дома на самоизоляции, как сыч, и в вашей жизни нет 15-30 минут солнца, то 400-1000 ЕД витамина Д в сутки с продуктами или добавками хуже не сделают. Хуже не сделают в рамках поддержания уровня витамина Д в рекомендуемом диапазоне и здоровья костно-мышечной системы, но не профилактики или лечения COVID-19.

Эксперты подчеркивают, что на настоящий момент нет данных, который бы подтвердили пользу от приема витамина Д при коронавирусной инфекции.
Опубликовано несколько исследований, которые показали, что среди пациентов с тяжелым течением заболевания чаще встречается дефицит витамина Д. Но это не подтверждает причинно-следственную связь!
Больные люди занимаются болезнями, вместо наслаждения пением птиц под лучами заката, и недополучают свою порцию витамина Д. А не становятся больными из-за дефицита витамина Д. Происходит подмена понятий в угоду коммерческому интересу.
Как с ожирением и инсулинорезистентностью. Ожирение повышает инсулин или инсулин приводит к ожирению? Вдумчивые эндокринологи в инстаграмах все никак не договорятся.

Ничего нового эксперты не сказали, но приятно, что теперь будет на кого ссылаться. Ведь теперь никуда без ссылок на то, что что-то не доказано. Медицина, которую мы заслужили.
Если еще не посмотрели моё видео о витамине Д и COVID-19 - посмотрите.

Мужчина 53 лет госпитализирован с пневмонией на фоне COVID-19.
В анамнезе СД2, получает метформин 1700 мг в сутки, инсулин гларгин 20 ЕД на ночь и по 8 ЕД инсулина аспарт перед приемами пищи. Гликированный гемоглобин — 7.6%.
Добрые доктора в стационаре добавляют к терапии 40 мг преднизолона утром.
Гликемия после обеда стойко взлетает до 25 ммоль/л.

Что будем делать?
anonymous poll

Увеличим дозу инсулина гларгин – 257
👍👍👍👍👍👍👍 52%

Увеличим дозу инсулина аспарт – 127
👍👍👍 26%

Добавим к терапии инсулин НПХ – 39
👍 8%

Добавим к терапии субетту, мелатонин и витамин Д – 29
👍 6%

Заменим инсулин гларгин на инсулин НПХ – 25
👍 5%

Добавим к терапии эмпаглифлозин – 15
▫️ 3%

👥 492 people voted so far.

Гипергликемия на ГКС: что делать?

Глюкокортикостероиды получают до 3% взрослого населения планеты. Предполагаю, что сейчас процент выше, так как многие дизайнерские схемы лечения COVID-19 включают ГКС.

Проблем с ГКС много и одна из них гипергликемия.
Препараты подавляют продукцию инсулина, усиливают периферическую инсулинорезистентость и вот это вот все. Важно, что на ГКС чаще всего гипергликемия возникает после еды - показатели натощак обычно нормальные.
В классическом варианте пациенты принимают преднизолон per os утром, а гипергликемию отмечают вечером. Поэтому обязательно контролируйте гликемию после обеда и перед ужином, когда назначаете терапию ГКС. Если ограничиться только гликемию натощак - пропустите много всего интересного.

Что же делать при стойкой гипергликемии на ГКС?

Лечение ГКС-индуцированной гипергликемии блуждает за границами доказательной медицины. Качественных РКИ нет. Все основывается на фантазиях о патофизиологии, небольших исследованиях и мнениях экспертов. А мнения экспертов, как известно, расходятся. Мнения подписчиков блога тоже разошлись. Эксперты в телеграме за базальный инсулин. В ВК большинство коллег увеличили бы прандиальный. В ИГ мнения коллег за базальный или прандиальный инсулин разделились. Поэтому ничто не истинно и все дозволено.

Первая рекомендация, которую я даю в такой ситуации - поменьше кушать и побольше двигаться. С такими рекомендациями в стиле Тони Роббинса никогда не прогадаешь. Чтобы подчеркнуть свою экспертность, можно добавить - поменьше кушать углеводов во вторую половину дня.

Если у пациента нет СД, то когда начинать терапию?
Чёткой точки вмешательства нет. Большинство экспертов советуют переходить к активным действия при стойкой гипергликемии >11.1 ммоль/л. Звучит логично. Понятная цифра. К доказательной медицине не относится.

Можно без инсулина?
Скромная доказательная база есть по метформину, глимепириду, алоглиптину, вилдаглиптину и эксенатиду. То есть, по всем группам препаратов, кроме ингибиторов SGLT-2. Есть даже свежие работы в приличных местах, например, о метформине при ГКС писали в Lancet в феврале 2020.
Все относительно безопасно, но не всегда эффективно. Поэтому при умеренной гипергликемии можно попробовать все из перечисленного, но чудес не ждите. Терапевтические дозы ГКС чаще оказываются сильней. Не стесняйтесь назначать инсулин.

Как назначать инсулин?
Режим инсулинотерапии зависит от типа и кратности приема ГКС.
Если пациент получает дексаметазон или преднизолон несколько раз в день, то чаще рекомендуют базис-болюсную инсулинотерапию. Все стандартно, начинаете и титруете по победного. Большая часть дозы суточной дозы должна приходиться на короткий инсулин, например, 70/30%. У пациентов на ГКС чаще нормальная гликемия под утро. Если дать большую дозу базального инсулина, то рискуете получить гипогликемию ночью или утром. Особенно актуально на снижении доз ГКС.
Помните, что монотерапия коротким инсулином - так себе вариант. Если непонятно, прочитайте недавний пост об "инсулине по сахарам".

Лайфхак: преднизолон - инсулин НПХ
Если пациент получает преднизолон раз в день, то хорошо работает инсулин НПХ. Пик его концентрации чётко приходится на обед и ужин - как раз, когда мы ждём гипергликемию на преднизолоне. Потом активность инсулина сходит на нет - риски гипогликемии ночью меньше. Если пациент получает преднизолон два раза в день, то можно разбить дозу инсулина НПХ и вводить два раза вместе с приёмом ГКС.
Чёткого алгоритма расчёта доз нет, самый простой по 10 ЕД инсулина НПХ на каждые 20 мг преднизолона. Но это все условно - эмпирика наше все.
Важно, если пациент получает подобранную терапию, включая препараты инсулина, и ему планируется короткий курс преднизолона, то можно добавить инсулин НПХ прямо к ней. Например, в клиническом случае из предыдущего поста вполне валидный вариант дать 20 ЕД инсулина НПХ к текущей схеме. Кто сказал, что нельзя миксовать НПХ с гларгином?

В ВК в материалах для донов выложил пример алгоритма действий при ГКС-индуцированной гипергликемии у пациентов с СД

В the New England Journal of Medicine вышел обзор по острому ишемическому инсульту. Алгоритмы ведения, тромболизис, тромбэктомия, вот это все. Ничего нового не придумали, но хороший обзор последних исследований по теме. Всем причастным и сочувствующим рекомендую.

Американская ассоциация клинических эндокринологов опубликовала новый гайд по постменопаузальному остеопорозу.

Скрининг, диагностика, лечение и мониторинг в 52 рекомендациях. Обобщена последняя доказательная база. Ввели стратификацию риска. Схемы, таблички, FRAX, ромосозумабы, абалопаратиды, вот это все. Никаких остеогенонов.

Всем заинтересованным и сочувствующим рекомендую ознакомиться.

Кто не смотрел мое видео о том, как оценить риск остеопороза с помощью FRAX и интерпретировать результаты денситометрии - посмотрите.