Американская диабетология ассоциация опубликовала свои стандарты ведения пациентов с сахарным диабетом 2020.

Надо переварить. Неожиданных поворотов не увидел.

Алгоритм назначения сахароснижающей терапии при СД тип 2 схож с прошлогодним. Но отличия есть. Год назад писали, что переходим к комбинированной терапии, если не хватает метформина для достижения целевого гликированного гемоглобина.
Сейчас пишут, что у пациентов с кардио-васкуляторной патологией и ХБП ингибиторы SGLT-2 и агонисты GLP-1 следует назначать вне зависимости от исходного уровня гликированного.

Ссылка на рекомендации:
https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1

Pdf с рекомендациями прикрепляю к посту.

О ведении трансгендерных пациентов

В NEJM опубликовали обзорную статью по практическим моментам ведения трансгендерных пациентов. Первым автором идет Joshua Safer - очень крутой мужик и один из самых топовых экспертов по этой теме. В статье подробно разобраны алгоритмы обследования, схемы назначения медикаментозной терапии и нюансы хирургических вмешательств. От выбора антиандрогена до того, где брать кожу для формирования неофалоса.

Однозначно стоит ознакомиться коллегам, которым тема близка.

Ссылка на источник:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1903650

О том, как понимать и просто классифицировать эндокринную офтальмопатию (или офтальмопатию Грейвса, Graves' ophthalmopathy)

Очень важно понимать, что стадия заболевания и активное/неактивная офтальмопатия – это совсем разные вещи, но их нужно анализировать вместе. Различать стадию болезни (степень тяжести) и активность/неактивность болезни правда крайне важно, т.к. это определяет в т.ч. и тактику лечения

В этом нам помогут две несложные таблички из UpToDate 👇

Первая – про стадию, иначе говоря, тяжесть болезни. Там учитывается ретракция века в мм; вовлечение мягких тканей; проптоз, степень которого у разного пола/расы отличается (я это выделил); наличие диплопии; степень воздействия на роговицу и наличие оптикопатии

Вторая – CAS (Clinical Activity Score), шкала активности заболевания, это, собственно, про активность офтальмопатии. Набрали 3 балла и более из 7 – смело выставляем активную стадию и готовимся лечить стероидами, особенно, если по первой табличке это уже как минимум умеренная (moderate) стадия. Тут баллы "дают" за болевые ощущения позади глаза; боль при движении глаз; красноту и отёк век; отёк конъюнктивы (а также доп. балл за хемоз) + отёк слёзного мясца, которое находится в углу глазной щели, рядом с медиальной спайкой век

EUGOGO (European Group on Graves' Orbitopathy, Европейская группа по изучению офтальмопатии) в своем последнем консенсусе 2016-го вместе с ETA (European Thyroid Association, Европейская тиреоидная ассоциация) обозначает именно эти классификации тяжести и активности как максимально прикладные в клинической практике: https://bitly.su/luGRTIGp

О дефиците йода и нарушении функции щитовидной железы

К гипотиреозу или тиреотоксикозу скорее приведет дефицит йода у взрослого человека?
Каверзный вопрос для студентов на занятии по щитовидной железе. Хотя, если посмотреть что пишут эти ваши инстаграм-гуру, то вопрос каверзным является не только для студентов.

Йод нужен для синтеза гормонов щитовидной железы. При дефиците йода продукция гормонов нарушится. Логично предположить, что это приведет к гипотиреозу. Но это не так. Не совсем так. Такие случаи описаны, но это казуистика. Cложно воспроизвести полное отсутствие потребления йода в пищи.

Если потребление йод не ноль, то происходит другая ситуация. Нарушение продукции тиреоидных гормонов приходит к увеличению секреции ТТГ. Тиреотропный гормон заставляет клетки щитовидной железы интенсивней делиться и вырабатывать больше гормонов. Это компенсирует уровень тиреоидных гормонов и гипотиреоза не наступает. Зато наступает зоб.
Постоянная стимуляция ТТГ приводит к диффузному увеличению щитовидной железы. Часть клеток делится быстрее других - создается прецедент для формирования узлов. Процесс на этом не заканчивается. Чем больше клеточный делений, тем выше риск ошибок и мутаций. Ошибки приводят к потере контроля над функцией и ростом клеток. Автономный рост - рак щитовидной железы, автономная функция - беспорядочный синтез гормонов. К счастью, функциональная автономия встречается чаще. Таким образом, длительный дефицит йода в перспективе приводит к тиреотоксикозу за счет формирования узлового или многоузлового токсического зоба.
Это подтверждается эпидемиологией. В йод-дефицитных регионах у взрослых основная причина тиреотоксикоза - многоузловой токсический зоб, а не болезнь Грейвса.

Несколько практических моментов

ВОЗ рекомендует:
90 мкг йода в сутки до 5 лет
120 мкг йода детям 6-12 лет
150 мкг йода старше 12 лет
и 250 мкг йода при беременности и лактации.

В РФ с йодом ситуация не очень: https://www.ign.org/cm_data/IGN_Global_Map_AllPop_30May2017.pdf

Не забывайте про йодированную соль и сроки её хранения.
При беременности и лактации необходим дополнительный прием 150 мкг йодида калия.
Если проводится терапия левотироксином, то дополнительный прием йода не нужен. В левотироксине его достаточно.
Если зоб уже есть - поздно пить Боржоми. Большими дозами йода вы его не рассосете, а спровоцировать тиреотоксикоз можете.

​​О мониторинге заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности

На прием пришел очередной пациент с толстой-толстой пачкой анализов. У пациента первичная надпочечниковая недостаточность - уже много лет пьет гидрокортизон и флудрокортизон. Каждые несколько месяцев сдает кровь на альдостерон с кортизолом и суточную мочу на кортизол. Как врач трактует результаты и корректируют терапию для меня осталось загадкой. А значит - пришло время негативно-образовательной эндокринологии.

О надпочечниковой недостаточности

Важно отличать первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной/третичной. При первичной поражаются надпочечники. Основные причины: аутоиммунный процесс, туберкулез, адреналэктомия, метастазы и далее по списку. При этом выпадает функция всей коры: минералокортикоиды, глюкокортикоиды и андрогены. При вторичной и третичной, когда проблема в голове, минералокортикоидная функция остается сохранной. Сами надпочечники ведь на месте, а за регуляцию альдостерона отвечает РААС. Это определяет различия в клинической картине и лечении этих состояний.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Основа - заместительная терапия глюкокортикостероидами. Препарат выбора - гидрокортизон. Про дозы писал раньше, ничего нового не появилось:
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_206

Большинство пациентов с первичной надпочечниковой недостаточность также требуют заместительную терапию минералокортикоидами - препарат выбора флудрокортизон. Начинают с дозы 0.1 мг в сутки и дальше по ситуации. Учитывайте, что 20 мг гидрокортизона и 25 мг кортизона ацетата оказывают минералокортикоидный эффект на уровне 0.1 мг флудрокортизона.

Мониторинг терапии

Возвращаемся к тому, что побудило меня написать пост. Мониторинг заместительной терапии надпочечниковой недостаточности не требует контроля соответствующих гормонов. Нет смысла контролировать уровни гормонов, когда вы вводите их агонисты без каких-либо пороговых значений для оценки эффективности. Адекватность терапии основана на клинической картине. Нужно давать минимально столько, чтобы не было симптомов. И не переборщить, чтобы не было Кушинга.

Если ну очень хочется посмотреть у пациента какой-нибудь гормонов

Определенный смысл при первичной надпочечниковой недостаточности можно натянуть в контроле АКТГ. Супрессия уровня АКТГ указывает на избыток вводимых ГКС - Кушинг близко.
Еще при первичной возможна оценка уровня ренина. Исходно он высокий, а при назначении флудрокортизона - снижается. Целевым уровнем на терапии считается соответствие верхнему границе референса.

Но насколько такой вот гормональный мониторинг терапии имеет преимущество по сравнению с простой оценкой клинической картины вопрос спорный и находится за пределами доказательной медицины. Основный вывод - давайте быть проще.

P.S. На случай вопросов про заместительную терапию андрогенами при надпочечниковой недостаточности, назначение ДГЭА и вот это вот все - без комментариев. Доказательности здесь чуть больше, чем у ора Магери в подушку.

Вот смотришь на рекламу ВК и прям чувствуешь, что жизнь скоро наладится.

Коллеги, подписывайтесь на мой филиал в инстаграме!

Почитайте там про новое РКИ по лечению субклинического гипотиреоза у пожилых пациентов:
https://www.instagram.com/p/B6yPpE9ifEv/

Выложил видео об остеопорозе.

Основы остеопороза.
Наглядно об оценке рисков остеопоретических переломов с помощью FRAX. Ограничения FRAX.
Кому и когда делать денситометрию. Основы трактовки результатов денситометрии. На что нужно обращать внимание и как заподозрить вторичный остеопороз.
Ну и куда без витамина Д с кальцием в лечении остеопороза.

Подписывайтесь на канал в ютубе и делитесь видео:
https://www.youtube.com/watch?v=hqmNTRLvA68&t=23s

О заместительной гормональной терапии у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона: новый гайд

Американский колледж терапевтов опубликовал гайд по ЗГТ у мужчин с возрастным снижением уровня тестостерона.
Главная мысль - единственная польза от назначения препаратов тестостерона заключается в улучшении сексуальной функции. Доказательная база для этого не очень убедительная и выраженность эффектов варьирует.

Анализ опубликованных РКИ не подтверждает пользу от заместительной гормональной терапии в рамках этого вашего анти-эйджинга. Тестостерон не должен назначаться с целью коррекции депрессии, утомляемости, снижения мышечной массы или улучшения когнитивных функций.

Решение о назначении терапии должно принимать совместно с пациентом. Польза вероятного улучшения сексуальной функции должна сопоставляться с возможными побочным эффектами и сопутствующей патологией. Если на фоне терапии не стало лучше - нужно прекратить.

Авторы также подчеркивают, что следует отдавать предпочтение инъекционным формам, так как выходит дешевле трансдермальных.

Впрочем, ничего нового. Расходимся.

Ссылка на рекомендации:
https://annals.org/aim/fullarticle/2758507/testosterone-treatment-adult-men-age-related-low-testosterone-clinical-guide

​​О вилочковой и других железах на приеме эндокринолога

На днях пришла уже третья пациентка за последний год, которую направили к эндокринологу из-за опухоли тимуса. Каждый раз пытаюсь понять зачем. Первоначально встаю на позицию коллег. Опухоли тимуса ассоциированы во всякими там миастениями и паранеопластическими синдромами. Может при обследовании выявили надпочечниковую недостаточность или АИТ? Или подумали, что это эктопия щитовидной или паращитовидной железы в переднем средостении? Или карциноид?

Увы. Во всех случаях это были абсолютно бессимптомные пациентки, которым случайно сделали КТ грудной клетки. В последнем случае пациентка 54 лет обратилась к терапевту из-за хронического кашля. Сделали КТ и нашли образование в проекции тимуса.Терапевт в заключении прямым текстом и написал - консультация эндокринолога из-за выявления образования вилочковой железы. Очень похоже на классическую спихо-терапию. В любой непонятной ситуации отправляй пациента проверить гормоны. Спихо-терапевтом побывал и я, правда, более таргетированным. Кашель, кстати, был из-за ингибиторов АПФ.

По всей видимости, триггером служит слово «железа».
Спасибо, что с проблемами анальных и бартолиниевых желез еще не направляют. Но настороженность есть.

​​Об амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе

В The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism итальянские авторы сравнили смертность при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе между группами оптимальной медикаментозной терапии и ранней тиреоидэктомии. Основной вывод - у пациентов с ФВ менее 40% ранняя тиреоидэктомия снижала пятилетнюю общую и кардио-васкулярную смертность. При сохранной ФВ различия в смертности по сравнению с оптимальной медикаментозной терапии отсутствовали. Еще важный вывод - периоперационный тиреотоксикоз не влиял на смертность. Авторы предлагают не откладывать тиреоидэктомию до достижения эутиреоза и выполнять вмешательство в ранние сроки у пациентов со сниженной ФВ.

По исследованию куча спорных моментов. Исследование ретроспективное. Анализируемые выборки не очень пропорциональны: 51 пациент в группе тиреоидэктомии vs 156 в группе медикаментозной терапии. А главное - у 86% пациентов был второй тип амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, средняя длительность приема амиодарона - 30 месяцев. Радостно за Италию, что у них все нормально йодом. Но сложно экстраполировать на нашу популяцию, так как у нас чаще первый или смешанные типы. Не говоря уже о целесообразности ранней тиреоидэктомии при первом типе.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - чувствительная для меня тема: консультирую крупный стационар, где подобные пациенты встречаются регулярно. К сожалению, пациенты не болеют только амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом. Как минимум - у них есть причины принимать амиодарон. Еще чаще - это пациенты в периоперационном периоде или на фоне декомпенсации состояния. Это вносит дополнительные проблемы в трактовку тиреоидного статуса: нарушение конверсии Т4 в Т3, угнетение секреции ТТГ, различные аналитические феномены из-за гепаринов, диуретиков и других препаратов по списку. Много ньюансов, о которых не пишут в учебниках. Более того, уровень доказательной базы по амиодарон-индуцированному тиреотоксикозу чуть лучше сборника тезисов двенадцатых миклухо-маклаевских междисциплинарных чтений с международным участием. Почти все рекомендации в гайдах основаны на небольших ретроспективных наблюдениях. Поэтому, принятие клинических решений в данной ситуация носит спекулятивный характер. При желании вашу тактику post hoc в любом случае можно будет оспорить.

Приятно видеть, что исследования по теме появляются. Жаль, что результаты сложно транслировать в реалии нашей практики. Но на безрыбье и рак рыба. Ознакомиться с данными и выводами стоит.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/105/1/dgz041/5572853?redirectedFrom=fulltext

Мои посты о тактике при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе и трактовке тиреоидного статуса у госпитализированных пациентов:
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_812
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_4422

О выявлении рака щитовидной железы

В JAMA опубликовали исследование о том, как менялась частота выявляемости рака щитовидной железы в США за последние годы.

С конца прошлого века выявляемость увеличилась в 3 раза. Главная причина - УЗИ стало доступнее в рутинной практике.

В 2013 году пик вышел на плато, а с 2015 года появился тренд на снижение. Авторы не отрицают возможность того, что снизилась реальная частота рака ЩЖ. Но более вероятное объяснение - узлы стали реже направлять на биопсию. Очень хорошая динамика.

Надеюсь, тренд дойдет и до нас.
Напоминаю: в узлах щитовидной железы главное не размер, а умение пользоваться TI-RADS.

Почитайте мой пост про узлы щитовидной железы:
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_4202

Ссылка на исследование в JAMA:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2757803

Коллеги! Питер! Максимальный репост! Найдите моего студента!

По камерам во вторник в 10:36 вышел из Первого меда в метро!

Стационарные коллеги из Питера и Ленобласти! Пропал студент Первого меда!

Павлов Сергей Дмитриевич, 1997 г.р.

Спросите у себя в приемном отделении и реанимациях!

Я/мы, деонтология, вот это все, камон!

​​О рыбьем жире и д-докторах

Компания AstraZeneca досрочно завершила III фазу исследования с внушающим уважение названием STRENGTH. В нем сравнивали исходы у пациентов высокого кардио-васкулярного риска и гипертриглицеридемией на оптимальной терапии статинами между группами 4.0 г рыбьего жира vs кукурузное масло. Стартовали с 2014 года, включено 13 тысяч пациентов. Окончание планировалось на конец 2020 года, но завершили сейчас. Решили, что нет перспектив: различий по кардио-васкулярным исходам между группами за прошедшие годы не получили. Впрочем, ничего нового.

Как же отреагировали наши медиа инфлюенсеры из инстаграмов?
Приведу характерную цитату, орфография автора.
"Нельзя от препаратов, предназначенных для профилактики, ожидать чуда там, где возможностей для профилактики почти нет. Плюс - никакая ОМЕГА, даже высокоочищенная и гидролизованная, даже в дозе 4 грамма, одна-оденёшенька, сама по себе (без коррекции НАВЕРНЯКА имеющихся других дефицитов)."

Они нашли универсальный ответ - дефициты. БОЛЬШЕ ДЕФИЦИТОВ, КАРЛ. Работы по витамину Д не подтвердили его эффективность - в них не учитывали дефициты омеги. Работы по омеги не подтвердили её эффективность - в них не учитывали дефицит витамина Д. Работы по витамину Д+омега не подтвердили их эффективность - забыли учесть другие дефициты. Для этого есть даже термин - argumentum ad nauseam: спор до тошноты, когда у оппонента пропадает желание спорить. Всегда можно выдумать еще один дефицит. Школьные учебники по биохимии и комбинаторика на их стороне. Как же у меня припекает.

Ссылка на заявление AstraZeneca:
https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2020/update-on-phase-iii-strength-trial-for-epanova-in-mixed-dyslipidaemia-13012020.html

Ссылка на мой пост об эффективности рыбьего жира в исследовании, где дефициты, видимо, корректировали:
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_4342

​​О новом коронавирусе и вышла ли Plague Inc. из под контроля

Истерика в СМИ насчет вспышки коронавируса нарастает.
Давайте разберемся, что нужно об этом знать.

Семейство коронавирусов открыто лет 50 назад. Природный резервуар - животные; пути распространения: фекально-оральный и воздушно-капельный. У человека преимущественно поражают респираторную систему: чаще ОРВИ, но могут вызвать и вирусную пневмонию.

Об одной вспышке инфекции коронавируса вы точно слышали. Помните в 2002 году везде трубили про "атипичную пневмонию" в Китае? Это был коронавирус. Заразилось тогда ~8000 человек, погибло ~800. Вспышка сошла на нет в течение 9 месяцев. Источник не установили, но считается, что это были либо летучие мыши, либо мусанги (малайские пальмовые куницы).

Еще один эпизод знакомства с коронавирусом менее известен в СМИ, потому что было несколько небольших вспышек заболеваемости в течение нескольких лет. Началось с 2012 года в Саудовской Аравии, возбудителя так и назвали: коронавирус ближневосточного респираторного синдрома. Источником явились верблюды. Описано ~2500 случаев, умерло ~850 человек.

Что происходит сейчас?

Середина декабря 2019 - множественные случаи респираторной инфекции среди работников рынка в Ухане, Китай
31 декабря 2019 - ВОЗ сообщает о 20+ случаях пневмонии неизвестной этиологии
1 января 2020 - рынок Уханя закрыли для "обработки"
9 января 2020 - ВОЗ сообщает, что вспышка вызвана новым коронавирусом: Novel coronavirus (2019-nCoV)
11 января 2020 - подтверждена первая смерть
13 января 2020 - первый случай в Тайланде
16 января 2020 - первый случай в Японии
20 января 2020 - первый случай в Южной Корее, ВОЗ подтверждает факт передачи инфекции от человека к человеку
21 января 2020 - первый случай в Тайване и США
22 января 2020 - сообщали о возможных случаях в Санкт-Петербурге, Минздрав не подтвердил
На настоящий момент описано около 500 случаев заражения, подтверждено 17 смертей.

Клиника неспецифична: лихорадка, кашель, одышка, лейкопения, двусторонняя инфильтрация легких на рентгене.
Как и для большинства вирусных инфекций, этиотропной терапии нет. Лечение симптоматическое.

Будем наблюдать. Сильно истерики разводить не стоит. Нужно понимать, что в РФ у вас гораздо больше шансов умереть от вируса гриппа.

​​О новом препарате в лечении эндокринной орбитопатии

Позитивная вещь в лечении эндокринной орбитопатии - специфическая терапия требуется редко. Большинство случаев характеризуются легкой и умеренной степенью тяжести и требуют лишь местной терапии: капли, очки, спать с высоким изголовьем, вот это вот все. Можно даже попить селен, господи прости. Вот при эндокринной орбитопатии у него присутствует скромная, но доказательная база. В тяжелых же случаях варианты: глюкокортикостероиды и хирургическая декомпрессия, если ГКС не дали эффекта. С лучевой терапией тоже все сложно.

Но свет на горизонте есть. FDA одобрила для применения при эндокринной орбитопатии моноклональное антитело к рецепторам ИФР-1 - тепротунумаб. Рецепторы к ИФР-1 экспрессированы на фибробластах орбиты, В- и Т-клетках. Считается, что они участвуют в развитии патологического процесса.

В исследовании 3 фазы OPTIC тепротунумаб сравнивали с плацебо. Включили 170 пациентов, длительность терапии 24 недели. По сравнению с плацебо препарат улучшил значимо снизил показатели СAS и выраженность проптоза: 69 vs 20% и 83 vs 10%, соответственно. В качестве побочных эффектов описали тошноту, диарею, мышечные спазмы и гипергликемию.

Новость радует. Но вопросов много. Различия между группами впечатляют, но по сравнению с плацебо и могло сработать и маточное молочко. Ждем сравнительных исследований с ГКС. Интересны также отдаленные последствия блокады рецепторов ИФР-1.

Кстати, там еще много других -умабов на подходе. Жаль только, что опции лечения в наших реалиях это расширит не скоро.

Ссылка на источник:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1910434