​​FDA в очередной раз высказывает озабоченность и напоминаем нам, что мир БАДов темен и полон ужасов.

В последней публикации FDA недовольны винпоцетином. Вещество входит в состав многих БАДов, которые принимают женщины репродуктивного возраста. Препарат, мол, улучшает микроциркуляцию, усиливает когнитивные функции и снижает массу тела (нет).

Исследования продемонстрировали увеличение частоты нарушений внутриутробного развития и выкидышей у животных в группе винпоцетина. По этическим и финансовым аспектам на людях таких данных нет. Но, стоит отметить, что концентрация вещества в крови животных была сопоставима с уровнем, который отмечается у людей на соответствующих БАДах.

FDA подчеркивает, что врачам следует обсуждать с пациентками отсутствие пользы и потенциальный вред БАДов и многих поливитаминных комплексов при планировании беременности.

Со всеми нашими опинион-лидерами из инстаграма сколько же всего приходится обсуждать.
Читайте в предыдущих постах и (к сожалению) в будущих.


Ссылка на источник:
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-warning-women-childbearing-age-about-possible-safety-risks-dietary-supplements-containing

ESE прислали рабочий проект своих новых рекомендаций по эндокринологическому обследованию пациентов с ожирением.

Ничего нового в них нет, но мне очень понравился один момент.

Более 90% рекомендаций построено по принципу "НЕ ДЕЛАЙТЕ ЭТОГО, ПОЖАЛУЙСТА".

Гайдлайны, которые мы заслужили.

Пока у нас тут идут бурные обсуждения где лучше заказывать селен, можно ли пить Аквадетрим и случают ли выкидыши из-за ТТГ 2.7 мМЕ/л, в США прошел конгресс ADA 2019.
Написал про несколько интересных исследований.

https://telegra.ph/Novosti-s-kongressa-ADA-2019-06-14

AHA/HFSA опубликовали свой апдейт по ведению пациентов с СД тип 2 и ХСН.

Всем метформин и ингибиторы SGLT-2 при сохранной СКФ, поменьше сульфонилмочевины с инсулином, агонисты GLP-1 ¯\_(ツ)_/¯, блокаторы РААС, б-блокаторы, ивабрадин, вот это вот все.

Ничего нового. Просто апдейт. Ждем исследований по ингибиторам SGLT-2 у пациентов с ХСН без СД.

Ссылка на источник:
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000691

​​К вопросу о диагностике остеопороза в наших реалиях.

Недавно обратил внимание, что сайт FRAX ведет статистику по странам.
С 1 января 2012 года в России показатель рассчитывался менее 300 тысяч раз. Для сравнения - в относительно сопоставимой по численности населения Японии подсчетов в 3 раза больше. В США их более 7 млн.

В отечественном гайде рекомендация под цифрой 1 посвящена скринингу остеопороза и FRAX. Рекомендуется проводить расчет среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Вы вносите требуемые клинико-анамнестические параметры и получаете 10-летнюю вероятность остеопоротического перелома и отдельно вероятность перелома бедра.

Напомню, что порог для вмешательства, т.е. при котором целесообразно лечение, в нашей стране >20% для остеопоротического перелома и >3% для перелома бедра.

Коллеги, статистика не очень воодушевляющая.
Расчет не требует ровным счетом ничего.
Не стесняйтесь им пользоваться.

Ссылка на инструмент:
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13

Тут подъехала жесткая социальная реклама на тему детского ожирения.

Конечно - шутки про толстых детей сработают лучше, чем регулирование сферы гиперкалорийного питания и стимулирование физической активности (нет).

​​Геномы. Транскриптомы. Протеомы. Метаболомы.
Теперь дело дошло до сошалмедиомов (social mediome).

Любопытное исследование опубликовали в PLOS ONE.

Добровольцы предоставляли данные аккаунтов Facebook и информацию о своем здоровье.

Авторы проанализировали посты тысячи аккаунтов Facebook (20 миллионов слов) и оценили возможность прогноза ряда заболеваний исходя из паттернов слов, которые пользователи использовали наиболее часто.

Полученные прогностические модели сравнивали с традиционными эпидемиологическими параметрами, которые врачи используют для претестовой оценки вероятности заболеваний: пол, возраст, раса и прочее.

Среди топа заболеваний, прогноз которых с помощью анализа социальных сетей оказался более успешен по сравнению с традиционным подходом, хочу отметить сахарный диабет.
Что характерно, связь оказалась не с доставкой пиццы, заказом Uber и подпиской на Netflix. Паттерн не такой прямолинейный.

Пациенты с сахарным диабетом достоверно чаще обсуждают в социальных сетях религию. Риск наличия сахарного диабета при частом использовании кластера слов "молитва", "господь", "дитя" и далее по списку оказался выше в 15 раз.

Безусловно, корреляции не демонстрируют причинно-следственную связь, ничего не доказывают и указывают лишь на тенденцию. Но наблюдение забавное. Надо сказать, что все пациенты в рясах, которых мне доводилось консультировать, приходили как раз с СД2.


Ссылка на источник:
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0215476

Мне тут скинули "сенсацию".

О раке головного мозга без комментариев.

Но то, что "смертельное заболевание" фигурирует в заголовках хорошо.
Глядишь, и пегвисомант в рутинной практике быстрее появится.

Не так часто в отечественной периодике натыкаюсь на подобную рефлексию.

Респект таким парням. Может и правда есть шанс, что такого рода публикации смогут реально изменить нашу повседневную практику к лучшему, а то и сохранить кому-либо из наших больных жизнь.

https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-voprosy-nejrokhirurgii-imeni-n-n-burdenko/2014/5/030042-8817201458

​​Автозагар, восьмичасовая эрекция и препарат для проблем с либидо у женщин.

FDA одобрило бременеланотид (Vyleesi) для лечения гипоактивного расстройства полового влечения у женщин, т.е. низкого либидо при отсутствии объективных причин.

Препарат является неселективным агонистом меланокортиновых рецепторов. У открытия любопытная история.

В 1960-х было отмечено, что введение α-МСГ стимулировало половое возбуждение у крыс. В 1980-х препараты на основе α-МГС изучались как возможное средство для автозагара, были синтезированы синтетические аналоги мелатонан-1 и мелатонан-2. В ходе исследований один из авторов ввел себе двойную дозу мелатонана-2. Как это сказалось на загаре история умалчивает, но экспериментатор отметил возникновение тошноты, рвоты и восьмичасовой эрекции.

Авторы данным эффектом. Далее был выделен активный метаболит мелатонана-2, собственно, бременеланотид. Первоначально исследовалась интраназальная форма, но исследования прекратило FDA из-за увеличения артериального давления. А вот работы по инъекционной форме продолжились.

Недавно было завершено исследование 3 фазы с говорящим названием RECONNECTED, в котором бременеланотид значимо увеличил либидо и снизил дистресс по сравнению с плацебо. FDA подчеркивает, что препарат противопоказан для пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией. В течение 2-4 часов после введения отмечалось среднее увеличение АД на 6/3 мм рт.ст. и снижение ЧСС на 5 уд./мин.

Мне очень понравилась формулировка в инструкции.
Препарат вводится подкожно в дозе 1.75 мг за 45 минут до предполагаемой сексуальной активности.
Я бы еще добавил quantum satis.

​​Услышал от коллег, что наши новые алгоритмы рекомендуют рутинное обследование на гипогонадизм всех мужчин с сахарным диабетом тип 2.

Не поверил. Подумал, что мысль явно вырвана из контекста. Ведь должно же звучать что-нибудь о различиях в специфичности симптомов, претестовую вероятность, сомнительность скрининга асимптомных пациентов, варибальность уровня тестостерона, вот это все, о чем пишут в последних профильных гайдах.

И тут меня ждало удивление. Действительно, в тексте можно найти фразу "Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа".
Авторы дальновидно написали, что уровень убедительности рекомендации неоднозначный, но, тем не менее, она есть.

В начале алгоритмов гордо указывается, что все базируется на международном и отечественном клиническом опыте. Из опасений, что опять что-то упустил, я пересмотрел последние рекомендации зарубежных конкурирующих организаций. Увы, там о рутинном скрининге всех мужчин не увидел. Видимо, опыт все-таки отечественный.

Пишут, что проект руководства обсуждался на конференциях и получил одобрение абсолютного большинства специалистов. Высказываю скромное предположение, что обсуждение и абсолютное одобрение данной рекомендации проходило на конференции в клинике Калинченко.

​​Коллеги, важный пост.

Вы можете помнить, что прошлой осенью было скандальное дело в Калининградском роддоме. Врачи убили ребенка, зажали дорогостоящий препарат, подделали мед. документацию, вот это вот все. Главного врача сняли, СМИ с мамами на форумах повозмущались, потом все успокоились. Но дело продолжилось.

Недавно была арестована неонатолог-реаниматолог Элина Сергеевна Сушкевич. Врач входила в бригаду, которую вызвали тогда для транспортировки младенца из роддома в перинатальный центр. В силу тяжести состояния ребенка транспортировки не было. И теперь врача обвиняют в убийстве по предварительному сговору!

Какой прогноз у младенца массой тела в 700 г после экстренного кесарева сечения на 23 неделе у необследованной матери с двумя выкидышами в анамнезе?
Я разбираюсь в неонатологии на уровне своей кошки, но, если вы спросите меня, то я бы сказал на порядок ниже prognosis dubia. Насколько введение сурфактанта в той ситуации повлияло бы на исходы затрудняюсь сказать, но вопрос спорный.

В любом случае, предъявление реаниматологу статьи об «убийстве малолетнего, заведомо находящегося в беспомощном состоянии группой лиц по предварительному сговору» это просто нонсенс. Как это вообще представляется в голове у обывателей? Что сидят такие суровые калининградские неонатологии и обсуждают – ребята, давайте уже заведомо сговоримся и убьем очередного беспомощного малолетнего, а то скучно что-то? СМИ пишут, что следствие разберется. Хочется верить, что в СК работают специально обученные люди, умеющие, помимо юридического образования, в evidence-based, но не слышал о подобном.

Конечно, Я/Мы не Иван Голунов.
Медийные ресурсы у нас не такие, но, тем не менее.
Коллеги, прошу всех дать огласку этому делу.

Ссылка на обращение Российского общества неонатологов:
http://neonatology.pro/

​​В нашей постоянной рубрике негативно-образовательной эндокринологии предлагаю обсудить подострый тиреоидит

Негативная эндокринология: где-то там грустит один Харви Кушинг

Недавно на приеме поток из неспецифических симптомов, узлов щитовидной железы, эутиреозов и фанатов айхерба разбавила интересная пациентка. С порога недвусмысленно угадывался фенотип Кушинга. Пациентка рассказала, что пьет 30 мг преднизолона уже несколько месяцев из-за подострого тиреоидита.

Согласно расспросу и представленной мед. документации, история началась с болевого синдром в области шеи. Пациентка отрицает усиление боли при пальпации щитовидной железы на тот момент. В статусе не описано изменение консистенции железы. Выполнение УЗИ щитовидной железы перенесла спокойно, боль не усиливалась. По данным УЗИ объем в пределах гендерной нормы, без значимых структурных изменений, гипоэхогенные участки и изменение васкуляризации не описано. Тиреоидный статус был в референсе. Уровень СОЭ 14 мм/час, уровень СРБ не оценивался.

Врач решил провести пробу Крайля, назначил 30 мг преднизолона в сутки и на 2-3 день болевой синдром уменьшился. Пациентке гордо установили диагноз подострого тиреоидита и рекомендовали продолжить прием ГКС в течение 4 месяцев с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Был ли там исходно подострый тиреоидит?
Мы этого никогда не узнаем, но отсутствие ВСЕХ критериев диагноза закрадывает некоторые сомнения. У болевого синдрома в шее может быть много причин. И достаточно широкий спектр патологических состояний может отреагировать на супрафизиологические дозы ГКС. Globus hystericus в том числе.
Так что был ли подострый тиреоидит ничего сказать не могу, а вот ятрогенный синдром Кушинга был, есть и будет еще какое-то время.
Не самое полезное из того, что доктор может привнести в жизнь пациента.


Образовательная эндокринология: диагностика и лечение подострого тиреоидита

Сразу скажу, что диагностика и лечение подострого тиреоидита НЕ относится к сфере доказательной медицины. Все схемы лечения, которые кочуют из рекомендаций в учебники и обратно, являются мнением экспертов и результатами небольших когортных исследований.

Диагноз считается вероятным, если есть 4 критерия:
- боль, отечность, уплотнение щитовидной железы;
- увеличение СРБ и/или СОЭ;
- лабораторные признаки тиреотоксикоза;
- зоны снижения эхогенности по данным УЗИ.

Если чего-то нет, то подумайте об альтернативах.

Лечение сводится к противовоспалительной терапии, могут использоваться НПВС или ГКС. Преднизолон быстрее сводит на нет патологический процесс, но из-за неизбежных побочных эффектов у большинства пациентов имеет смысл начать с терапии НВПС. Если терапия НПВС в течение 2-3 дней не влияет на болевой синдром, то её следует заменить на преднизолон. В случаях выраженного болевого синдрома начинайте сразу с преднизолона.

Исследованные варианты НПВС: напроксен 500-100 мг в сутки и ибупрофен 1200-3200 мг в сутки. Возможно использование аспирина до 2600 мг в сутки.
Преднизолон рациональным считаю начать с 30 мг в сутки и после регресса болевого синдрома пытаться уменьшать на 5 мг раз в 5-7 дней. Если боль возвращается, то вернуть предыдущую дозу, подождать две недели и снова попытаться уменьшить. А дальше по состоянию.

Резюме:
1. При выраженной боли и болезненность в уплотненной щитовидной железе в сочетании с тиреотоксикозом, повышенным СОЭ/СРБ и гипоэхогенными зонами по данным УЗИ стоит задумать о подостром тиреодите.
2. При отсутствии чего-то из вышеперечисленного задуматься стоит об альтернативных диагнозах.
3. При умеренном болевом синдроме начинаем терапию с НПВС, а при её неэффективности в течение 2-3 дней или при выраженном болевом синдроме исходно – ГКС.
4. После регресса болевого синдрома аккуратно снижаем дозу препарата вплоть до отмены.
5. Чем меньше Кушинга, тем лучше.

Когда уже несколько коллег скинули видос с России24, я подумал, что это уже точно не может быть совпадением и нужно посмотреть.

Орнул (не только в подушку) над дырявым кишечником, суточным кортизолом слюны и волосатостью, как признаком туберкулёза. Приятно было увидеть Гельфанда. И якуты на мини-экране позабавили.

Мне больше всего понравилось интервью основателя института и его отмазки в конце про "знания, выходящие за рамки нашей концепции".
Когда ты наложил в штаны, а потом снял их и наложил еще раз у всех на виду специально.

В общем, авторы большие молодцы. Прям, респект.
Надеюсь, это видео будет носить не только юмористический характер для тех, кто в теме, но и наведет общественность на определенные мысли.

https://www.youtube.com/watch?v=qmFu_fVE-hQ

Наши внештатные корреспонденты докладывают об ажиотаже у гуру с последователями по прогестерону.

Вышли какие-то свежие исследования?
Пробежался по основным ресурсам - ничего не нашел.

Может просто к профессору зашел Безен с Утрожестаном? :)

​​Опубликовали крупный анализ (миллион пациентов) по влиянию пищевых добавок на смертность и кардио-васкулярные исходы.

Несколько напрягает увеличение риска инсульта на комбинации кальция+витамин Д. И это не первый мета-анализ, который продемонстрировал подобную тенденцию.

Положительное влияние на общую смертность показало лишь ограничение потребления соли.
Так что нет оснований утверждать, что витамины или биологические добавки положительно влияют на здоровье с достаточным уровнем доказательности.

Впрочем, ничего нового.

Ссылка на источник:
http://www.dssimon.com/MM/ACP-supplements/Effects_of_Supplements_and_Diet_on_CVD.pdf

​​ХБП, гиперфосфатемия и зачем эндокринологу знать об алюминии.

Коррекцией фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с терминальной ХБП занимаются нефрологи.
На этом пост в блоге про эндокринологию можно было бы и закончить. Но, увы.

Пациенты на диализе редко страдают одним ХБП и их часто можно встретить на непрофильных отделениях. Не каждый стационар располагает квалицированным нефрологом. Не всегда кальцию, фосфору и всему остальному уделяется должное внимание. Рано или поздно у таких пациентов будет определен повышенный уровень паратгормона и, так как в названии последнего есть слово "гормон", высока вероятность, что пациент будет направлен к эндокринологу.

Недавно смотрел молодого мужчину, который находится на диализе уже третий год. За эти 3 года он много раз находился в нефрологических и гематологических отделениях. По выпискам уровень ПТГ неуклонно увеличивался. Никаких назначений для коррекции гиперпаратиреоза я не увидел. Со слов, пациенту сказали, что нельзя лечить из-за гиперфосфатемии. Гиперфосфатемию лечили Алмагелем. На момент моего осмотра уровень ПТГ был под 1500 пг/мл.

Не буду лезть в чужой огород и пытаться умничать про диализ. Я хоть и вижу систематически таких пациентов, но не могу сказать, что веду их 24/7 и знаю все тонкости. Хочу лишь немного пояснить за фосфор.

Как гипогликемия является барьером при антигипергликемической терапии, так гиперфосфатемия мешает коррекции вторичного гиперпаратиреоза. Повышение фосфора крови приводит к гиперпродукции ПТГ. Паратгормон должен в теории снижать уровень фосфора, но на низкой СКФ эти компенсаторные механизмы уже не те. Чтобы снизить ПТГ руки тянутся назначить нативные/активные формы витамина Д. Которые увеличат уровень фосфора.
И порочный круг поехал на следующий оборот.

Логичным представляется, что ПТГ может снизиться уже фоне коррекции гиперфосфатемии.
К сожалению, тут есть трудности. Диета с ограничением фосфатов работает так себе. Эффективный и относительно безопасный севеламер дорого стоит и доступен не всем. Пероральные препараты кальция снизят поступление фосфора с пищей, но могут спровоцировать гиперкальциемию.
В качестве альтернативы используют короткие антацидов не дольше 4 недель. Пациент принимал Алмагель гораздо дольше. Со слов, для коррекции гиперфосфатемии антациды в его нефро-центре рекомендуют всем пациентам.

Гайды KDIGO говорят, что алюминий-содержащие препараты не подходят для длительного использования из-за повышения риска аккумуляции алюминия у пациентов с терминальной ХБП. Накопление алюминия может привести к резистентной микроцитарной анемии, остеомаляции, гиперкальциемии и деменции. По данным исследования DOPPS каждый 5 пациент в России получает длительную терапию алгелдратами. Это только официальная статистика.

К чему это я все?
Гиперфосфатемия - плохо.
Алмагель дольше месяца тоже не очень хорошо.
Если встречаете диализных пациентов на длительной терапии антацидами, уточните давно ли пациент видел нефролога.
Им явно есть о чем пообщаться.

​​FDA не одобрили применение дапаглифлозина у пациентов с первым типом сахарного диабета.

В марте 2019 препарат получил одобрение в Европе и Японии для добавления к инсулинотерапии у пациентов с СД тип 1 для улучшения контроля гликемии. Основанием явились исследования DEPICT.
В них было продемонстрировано снижение уровня гликированного гемоглобина и массы тела у пациентов в группе дапаглифлозина по сравнению с плацебо. Риск гипогликемии значимо не различался.
А вот риск кетоацидоза на дапаглифлозине оказался выше: к 52 неделям 4.0 vs 1.9%.

AstraZeneca не указывает причин, но, скорее всего, кетоацидозы и явились поводом для отклонения заявки. Я был на нескольких дебатах экспертов по ингибиторам SGLT-2 при первом типе. Американцы всегда топили против из-за кетоацидозов.
Но тут надо сказать, что ADA сами недавно выпустили рекомендации по использованию ингибиторов SGLT-2 у пациентов с первым типом.
Так что, я думаю, их одобрение - вопрос времени.

​​Метформин, гестационный сахарный диабет и есть ли свет в конце туннеля.

Многие препараты не используются во время беременности из-за того, что инструкцией это не прописано.
Инструкцией это не прописано из-за отсутствия достаточного опыта применения.
Достаточного опыта применения нет из-за того, что препараты не используются.

А клинические исследования на беременных - раздел отдельных дискуссий любителей биоэтики.

Недавно опубликовали данные канадского центра, где с января 2016 года метформин назначается как первая линия при ГСД. По сравнению со стандартным подходом не было показано различий по осложнениям беременности. Удовлетворенность пациентками терапией в группе метформина была выше.

Подходы к коррекции гипергликемии при ГСД никуда за последнее время не двигаются. Диета и инсулинотерапия. Диету неплохо было бы соблюдать и не при ГСД. Впрочем, она не всегда эффективна. Инсулинотерапия помогает снизить гликемию до написанных в рекомендациях цифр, но вгоняет в стресс пациентку вместе с врачом. Куча девайсов и манипуляций, регулярный контроль гликемии и инъекции, риск гипогликемии, цена и психологическая травма из-за "подсаживания на инсулин".

Часто при умеренном ГСД возникают мысли о метформине. Тем более, что патофизиологическое обоснование у его применения есть. Суровые отечественные рекомендации категорически уходят в отказ в отношении всех ПССП при беременности. Американцы в разделе ГСД упоминают метформин и глибенкламид, но с оговорками, что препараты проникают через плаценту, нет хорошей доказательной базы и инсулин первая линия терапии.
Все хотят, но стесняются.

Будем надеяться, что лед потихоньку тронется и опций в лечении ГСД станет больше при нашей с вами жизни.

Ссылка на источник:
https://www.canadianjournalofdiabetes.com/article/S1499-2671(17)31044-4/fulltext

​​Когда мама может в инсулиномы, а ты нет.

Инсулиномы встречается редко. Примерно 3-4 случая на миллион. Тем не менее, выявление эндогенной гиперинсулинемии не вызывает трудностей: триада Уиппла в сочетании с повышенным уровнем с-пептида при исключении артифициальной гипогликемии. Трудности чаще возникают с необходимостью исключения этой самой артифициальной гипогликемии. Ох уж эти девочки, которые вводят себе инсулин. В таких случаях обратите внимание на массу тела и ночную симптоматику. Почти не бывает худых пациентов с инсулиномами и они не спят по ночам. Или не просыпаются.
В любом случае, смысл в том, что не нужно обладать сверхъестественными способностями, чтобы заподозрить инсулиному при соответствующей клинике.

Недавно консультировал молодого пациента. Полгода назад у него возникли эпизоды ухудшения самочувствия с различной вегетативной симптоматикой, проходящие после приема углеводов. Состояние прогрессировало, были множественные эпизоды потери сознания. Масса тела увеличилась на 30 кг. Пациент несколько месяцев курсировал между терапевтами, кардиологами и неврологами с представлением об эпилепсии, терапия без значимого эффекта.

Мама пациента сама вычитала в интернетах про инсулиному.
Сама провела аналог пробы с голоданием и выявила гиперинсулинемию.
Сама сделала визуализацию, которая выявила два образования в поджелудочной железе.
Сама вычитала и купила сыну диазоксид.
Сама инициировала консультацию хирурга и направление на хирургическое лечение.

Меня вызвали посмотреть пациента перед операцией. В анамнезе оказалась еще литотрипсия с множественными конкрементами в обеих почках на момент осмотра. Назначил дообследование: общий кальций 3.2 ммоль/л, ПТГ 417 нг/мл, пролактин выше 2 ULN.
МЭН-1 во всей красе. Так что история у пациента будет еще длинной, эта операция не будет последней. На самом деле, я бы не удивился, если бы мама сама диагностировала у пациента МЭН. Видимо, времени не хватило дочитать.

Мораль?
Инсулиномы сложно с чем-то спутать. Не путайте.
Чем моложе пациент и больше образований в поджелудочной железе, тем выше риск МЭН. Не забудьте исключить первичный гиперпаратиреоз и гиперпролактинемию в таких ситуациях.
Когда мамы сами проводят пробы с голоданием и заказывают по интернетам диазоксид, в мире должны загрустить сразу все эндокринологи.