О мастодинии и фиброаденоматозе молочных желез

Временами на приеме ощущаю себя тетенькой из известного банка, когда в голове крутится мысль: "вот где заключение выдали - туда и идите".

Классическая история - пациентки, которых добрые доктора направляют искать причины дисгормональных изменений ткани молочных желез.

С добрыми докторами спорить сложно. Ткань молочных желез реагирует на изменение уровня пролактина, эстрогенов, прогестерона и много чего еще. Боль и напряженность молочных желез также варьирует с течением цикла, который тоже регулируется гормонами. Это явно указывает на то, что опять во всем виноваты гормоны.

Практика же показывает, что первичная эндокринологическая патология редко дебютирует в виде мастодинии и изменений структуры молочных желез в качестве единственных симптомов. Претестовая вероятность выше, если есть нарушения менструального цикла или галакторея. В такой ситуации пролактин и ТТГ оценить стоит.

Но гораздо чаще проблема на местном уровне, а не из-за системного заболевания. Поэтому, когда на прием приходит пациентка с комбо из сохранного менструального цикла, жалоб на боль в груди, диагнозом ФАМ и ТТГ 1-2 мМЕ/л, которой сказали, что это все из-за гормонов и эндокринолог разберется, эндокринолог в моем лице делает так: ¯\_(ツ)_/¯

Мастодиния вещь неприятная, но для её коррекции есть варианты. Образ жизни, НПВС, тамоксифен.
Ургентная консультация эндокринолога не в первом линии. БАДы по промокоду с айхерба тоже.

​​О садах и огородах

Вконтакт рекомендовал учитывать в постах интересы подписчиков. В комментариях мне посоветовали рассказать о садах и огородах. Буду соответствовать ожиданиям.

Новостные дайджесты по эндокринологии недавно выдали, что новый мета-анализ подтвердил пользу куркумина у пациентов с метаболическим синдромом. Мол, прием 1.0-1.5 г куркумина в сутки значимо снижает концентрацию адипонектина.

Не буду говорить о важности твердых конечных точек в клинических исследованиях. Не буду спрашивать стал ли кто-то счастливей от того, что изменилась цифра анализа на фоне приема добавок из некоего однодольного травянистого растения семейства Имбирных.
Лишь тактично отмечу, что из 6 исследований в этом мета-анализе максимальный эффект от приема куркумина отмечался в тех, которые длились менее 10 недель.
На этом нашу занимательную рубрику "Статистика и огород" объявляю закрытой.

Коллеги могут справедливо осудить мой скепсис к Силе земли. Кто дал нам метформин и эмпаглифлозин, если не Козлятник лекарственный и кора Яблони? Справедливо. Сила земли всегда с нами.

Ссылка на мета-анализ:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1871402119304539

​​О нормокальциемическом гиперпаратиреозе

Недавно на приеме мужчина 42 лет сказал, что болеет нормокальциемическим гиперпаратиреозом. Когда услышал, то позавидовал его дикции. Словами дело не ограничилось, диагноз фигурировал в мед. документации. Диагноз основывался на увеличении уровня паратгормона в пределах двух норм и отсутствии гиперкальциемии. К моему удивлению обследование ограничилось определением ПТГ и кальция. Креатинин, 25(ОН)D не оценивали. Переломов, известных показателей денсито или МКБ не было. Патологию ЖКТ, прием диуретиков, лития и далее по списку пациент отрицал. При контроле витамин Д оказался 18 нг/мл, креатинин и ионизированный кальций в референсе.
Через 8 недель нагрузочной дозы холекальциферола в референсе оказался и паратгормон.

Ситуация вызвала смешанные чувства. Приятно видеть, что такие умные слова пошли в массы. Не так приятно, что клинические мышление запаздывает.

Диагноз нормокальциемического гиперпаратиреоза требует ряда условий:
1) Увеличение ПТГ при нормальном уровне общего и ионизированного кальция выявлено неоднократно с интервалом в 3-6 месяцев.
2) Исключен дефицит 25(ОН)D нг/мл. Эксперты предлагают достичь уровня в 30-40 нг/мл, а потом уже делать выводы.
3) Исключена ХБП.
4) Исключен прием препаратов, которые влияют на ПТГ: диуретики, литий, бисфофонаты, деносумаб.
5) Исключена патология ЖКТ со значимой мальабсорбцией: целиакия, панкреатит, состояния после бариатрии.

Если популярные причины вторичных изменений исключили и превышение ПТГ не разовая акция, то рассмотреть диагноз нормокальциемического гиперпаратиреоза можно.
Чтобы потом задаваться вопросами - зачем и что с этим делать.

Ссылка на последние клинические рекомендации:
https://academic.oup.com/jcem/article/99/10/3570/2836338

Время негативной эндокринологии на ютубе:
https://www.youtube.com/watch?v=Q0CHwioQtwA

​​О тренировках при сахарном диабете тип 1

В JCEM опубликовали исследование по влиянию времени резистивной тренировки на показатели гликемии при первом типе диабета.

Сравнивали последствия тренировки в 7 утра натощак vs 17 часов. В исследовании участвовали 12 пациентов: средний возраст 31 год, ИМТ 26 кг/м2, HbA1c 7.4%.

Тренировки проводились по стандартизированному протоколу. Три подхода по 8 повторений, 2 секунды на позитивную и негативную фазы, 90 секунд отдыха между подходами. Упражнения захватывали все основные группы мышц. Длительность тренировки около 43 минут.

Все проводилось под лабораторным контролем и CGMS. Дизайн - кроссоверный. Те, кто сначала занимались утром, потом занимались в дневное время и наоборот. Интервал между тренировками не менее 48 часов.

Утренние тренировки оказались связаны с гипергликемией. Показатели повышались во время тренировки и в течение нескольких часов после. Во время и после дневных тренировок отмечалось снижение гликемии, отмечены эпизоды гипогликемии.

Авторы предлагают рекомендовать тренировки по утрам пациентам, которые сталкиваются с гипогликемией по время занятий. Если же занятия чаще вызывают гипергликемию, то предлагаемый вариант - тренироваться в дневное время.

Исследование небольшое, но на безрыбье и 12 человек в кроссоверном исследовании хватает для JCEM. Стоит обратить внимание.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/104/11/5217/5519298?redirectedFrom=fulltext

Пилотный выпуск образовательного видео.

Оценка функции щитовидной железы.
Трактовка уровня ТТГ.
Показания для назначения левотироксина у беременных и мое отношение к ТТГ в 2.5 мМЕ/л.

https://www.youtube.com/watch?v=WqxnXGMdhJI&feature=emb_title

​​О диабете MODY

MODY или диабет зрелого типа у молодых. MODY звучит лучше.

Все о нем слышали в мед вузах, но мало кто видел. Мало кто видел из-за того, что встречается MODY редко. Считается, что 70-100 случаев на миллион. Заболевание наследуется по доминантному типу с высокой пенетрантностью, то есть в семье будут другие диабетики. MODY протекает благоприятно и самые частые его подтипы не требуют инсулинотерапии.

Подтипов много. У меня в памяти было 8, но вижу статьи, где описывают уже MODY12. Самые распространенные типы MODY2 и MODY3. На них приходится до 90% всех случаев. При MODY2 происходит дефект в гене глюкокиназы, который приводит к повышению порога уровня глюкозы для секреции инсулина. Проявляется умеренной гипергликемией натощак, корректируется диетой. MODY3 связан с дефектом секреции инсулина и снижением почечного порога для глюкозы. Проявляется умеренной гипергликемией и глюкозурией, хорошо отвечает на сульфонилмочевину.

Но мало кто встречал MODY не только из-за того, что он редко встречается. Считается, что до 80% MODY исходно расценивается как первый или второй тип СД. Особенно грустная ситуация, если расценить как первый тип. Базис-болюсная инсулинотерапия и так стресс для ребенка и родителей. А ненужная базис-болюсная инсулинотерапия - это уже садизм.

Диагноз MODY подтверждается генетически, но отправлять поголовно всех детей с выявленной гипергликемией на тестирование дорого и нелогично. Шведские авторы разработали модель для оценки претестовой вероятности MODY. Авторы предлагают оценить три фактора: исходный уровень гликированного гемоглобина, наличие сахарного диабета у родственников и антитела, которые ассоциированы с СД тип 1. Предлагают смотреть 3 антитела: к GAD, IA-2 и ZnT8.

Если у ребенка нет указанных антител, гликированный гемоглобин менее 7.5% и/или есть родственники с СД, то стоит выполнить генетическое исследование на MODY первый трех типов. Заинтересованные гены - GCK, HNF1A, and HNF4A. Смысл в том, что диагноз влияет на тактику и прогноз.

Применимость подхода в нашей рутинной практике дискутабельна. Но bene dignoscitur bene curatur. А хорошо распознавать можно только известные вещи. Давайте знать и помнить.

Ссылка на источник:
https://care.diabetesjournals.org/content/early/2019/11/07/dc19-0747

Уже все слышали, что парить где хочешь оказалось не так уж безвредно.
Хоть и не было запрещено законом.

Увидел новый термин - EVALI.
Е-cigarette or Vaping Associated Lung Injury.

Генез еще уточняют. Тактика ведения уже предлагается.

Новое видео.

Рассказываю об обследовании перед назначением КОК.

Ссылка:
https://youtu.be/3ILI6vycArQ

Идеальное сочетание фото и заголовка

О диагностике альдостеронизма

Часто вижу, как пациентов обследуют на предмет альдостеронизма. Надеюсь, что причина во все большей осведомленности коллег о заболевании, а не желании растянуть обследование пациента с артериальной гипертензией. Хочу обратить внимание на два момента, которые связаны с диагностикой альдостеронизма. Но начну с прелюдии.

Главное клиническое проявление избытка альдостерона - артериальная гипертензия. Исходы при первичном альдостеронизме хуже, чем при эссенциальной артериальной гипертензией, даже если у пациентов одинаковая степень гипертензии. Преимущественно это связано с действием альдостерона на ремоделирование сердца и сосудов. Адекватная коррекция избытка альдостерона уменьшает риски, так что выявлять заболевание важно.

Главных причин первичного альдостеронизма две: альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника и двусторонняя гиперплазия надпочечников. Другими словами, альдостерон автономно вырабатывается либо с одной стороны, либо с двух. Первый вариант можно вылечить радикально с помощью операции. Убираем надпочечник с альдостеромой, второго хватит для вполне себе счастливой жизни. Если же вырабатывается с двух сторон, то проще дать блокаторы рецепторов альдостерона, чем вырезать оба надпочечника со всеми вытекающими.

Очень важно понимать, что наличие альдостеронизма и выявление образования надпочечника не означают наличие альдостеромы. Возможно сочетание двусторонней гиперплазии надпочечников и гормонально неактивной аденомы надпочечника. Если об этом не помнить, то есть риск вырезать человеку надпочечник, а альдостеронизм останется. По шкале ятрогении я бы поставил такую ситуацию между вырезанием микропролактиномы с хорошим ответом на каберголин и тиреоидэктомией по поводу коллоидного зоба на всякий случай.

По этой причине первичный альдостеронизм диагностируем в три этапа:
- скрининг: отсекаем тем, у кого точно нет заболевания;
- подтверждающие тесты: верифицируем или исключаем первичный альдостеронизм;
- топическая диагностика: уточняем гиперпродукция альдостерона с одной или двух сторон.

​​Перехожу к обещанным нюансам.

1) На диагностический процесс при альдостеронизме уходит много времени и ресурсов. Подтверждающие тесты сопряжены с рисками и требуют госпитализации. Топическая диагностика подразумевает катетеризацию надпочечниковых вен, что дорого и не всегда доступно.
Но все эти приключения приведут к двум вариантам: либо вы дадите пациенту спиронолактон, либо отправите на адреналэктомию.
Поэтому, если исходно понятно, что вопрос об операции не стоит - не нужно никого мучить. Просто дайте спиронолактон.

2) Если уж вы решили диагностировать, то начинать нужно со скрининга. Не останавливаюсь здесь на подготовке к обследованию. Хочу обсудить сами анализы.

Самый популярный способ - определение альдостерон-ренинового соотношения. И вот тут есть проблема. Пороговые значения этого соотношения из клинических рекомендациях редко совпадают с нормой, которую врач видит на бумажке при получении результата. Считается, что альдостеронизм вероятен при значении более 30, если альдостерон выражается в нг/дл, а активность ренина плазмы в нг/мл/час. Переводы из других единиц измерения чреваты ошибками, да и редко кто этим заморачивается. Так что насколько это можно использовать в рутинной практике для осознанных клинических решений - вопрос спорный.

Скажу еще больше. Сами реактивы для определения ренина имеют очень плохую воспроизводимость при низких значениях. А при первичном альдостеронизме в зоне интереса именно низкий уровень ренина. Например, при уровне альдостерона в 16 нг/дл активность ренина плазмы 0.1 или 0.5 нг/мл/час даст нам значения 160 и 8, соответственно. При одном мы должны обследовать дальше, а при другом нет. Но оба значения ренина ниже референса, поэтому высокая вероятность альдостеронизма есть в обоих случаях.

Резюме

Начинайте обследование на альдостеронизм, если перспектива хирургического лечения рассматривается вами и пациентом.
Иногда, проще дать спиронолактон.

Оценивайте уровень альдостерона и ренина в контексте друг друга. Если альдостерон превышает референс, а ренин подавлен - думайте о перспективах дальнейшего обследования.
Не фиксируйтесь на неведомой цифре альдостерон-ренинового соотношения. Доказательная медицина немного не про это.

Не смог устоять и не поделиться с вами.

Часто вижу хайпо по высшей школе онкологии. Мне кажется, они должны пригласить на свой лекторий этих джентльменов поделиться опытом лечения рака до химии.

Записал дисс на некоторых кардиологов.

В видео кратко про патофизиологию сахарного диабета, основные алгоритмы назначения терапии и остался ли метформин первой линией при сахарном диабете тип 2.

https://www.youtube.com/watch?v=HEUoKg5vv6U

​​О метформине, онкологии и FDA

Позавчера я выложил видос за метформин, а вчера в новостях появились заголовки о начале расследования FDA про метформин и канцерогены. Буду последовательным и продолжу предостерегать от поспешных выводов.

В чем проблема?

Коллеги могут помнить, что в прошлом году пропал ряд дженериков валсартана. Пропали они из-за того, что в составе таблеток нашли N-нитрозодимитиамин (NDMА). Такая же участь постигла ранитидин - его препараты тоже сняли с рынка. А потом сказали, что количество NDMA в Зантаке сопоставима с содержанием в порции жаренного мяса. Этот NDMA считается кангерогеном. Правда, доказан негативный эффект только на лабораторных животных. Убедительная доказательная база на людях отсутствует. Основной путь попадания NDMA в организм человека - питьевая вода и жаренное мясо. NDMA является побочным продуктом химической дезинфекции воды.

Искать NDMA стало модно. В Сингапуре протестировали дженерики метформина. В 3 из 46 препаратов метформина нашли NDMA и сняли с рынка. FDA и EMA на это отреагировали и запустили свои расследования по возможному содержанию NDMA в препаратах метформина. Вот и вся история.
Будут ли проверять эти ваши метфорвелы, мерифатины, метфоргаммы, метадиены, новоформины. софаметы и форметины - история умалчивает.

Так что, давайте не будем вводить лишних сущностей. Ничего страшного не произошло. Особенно, если отдавать предпочтение оригинальным препаратам и дженерикам, которые фасуют не в подвале соседнего дома.

​​О темозоломиде и агрессивных опухолях гипофиза

Агрессивные опухоли гипофиза характеризует быстрый инвазивный рост, резистентность к оптимальной стандартной терапии и высокая частота рецидивов после последней. Встречаются они редко - менее 2% от всех образований гипофиза.

В 2018 году Европейское эндокринологическое общество опубликовало клинические рекомендации по ведению пациентов с агрессивными опухолями гипофиза. ESE рекомендуют использовать темозоломид в качестве первой линии терапии при агрессивных опухолях гипофиза, если стандартные подходы не дают результата. Темозоломид - цитостатик, который показал неплохие данные при опухолях головного мозга с меньшим числом побочных эффектов по сравнению с другими вариантами химиотерапии. В упомянутом гайде из 24 страниц слово «темозоломид» встречается 73 раза.

Но пару недель назад в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism коллектив очень уважаемых авторов опубликовал неутешительные результаты по отдаленным эффектам темозоломида.
При медиане наблюдения в 32 месяца у 29 из 46 (63%) пациентов отмечалось прогрессирование заболевания. В гайде ESE писали, что перед назначением темозоломида полезно оценить ряд молекулярных маркеров, которые позволят предсказать ответ на терапию. В новом исследовании это тоже не подтвердилось.

Грустная новость. На наше счастье не каждый эндокринолог с таким столкнется.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jcem/advance-article-abstract/doi/10.1210/clinem/dgz211/5634134

Светлана Юрьевна всегда последовательна в своих целях

О раке молочной железы и менопаузальной гормональной терапии

На этой неделе все постоянные читатели блога написали мне вопросы о новом мета-анализе про рак молочной железы и ЗГТ. Раз все два человека независимо друг от друга об этом где-то вычитали, значит есть повод и придется написать. Хотя, новость не очень свежая.

О чем новость?

В августе 2019 в журнале Lancet опубликовали крупный мета-анализ о риске рака молочной железы на фоне приема менопаузальной гормональной терапии. Неожиданного поворота не произошло. Авторы подтвердили, что прием ЗГТ риск увеличивает. Даже посчитали сколько нужно пролечить пациенток, чтобы навредить (NNH): эстрогены+прогестерон в непрерывном режиме дает 1 случай рака молочной железы на 50 женщин, эстрогены+прогестерон циклически - 1 на 70 женщин и монотерапия эстрогенами - 1 на 200.

Мета-анализ ничего нового не показал

Если почитать текст дальше абстракта, то оказывается, что подавляющее число пациенток в мета-анализе взяты из исследования WHI. Напомню, что исследование WHI было досрочно завершено в 2002 году именно из-за рака молочной железы. Его результаты по многим пунктам совпадают с выводами настоящего мета-анализа.
Если еще внимательно почитать текст, то большинство пациенток из мета-анализе получали большие дозы этинилэстрадиола + медроксипрогестерон. Сейчас лечат по-другому. Так что насколько можно транслировать эти цифры NNH на нашу практику - вопрос спорный.

Не поймите меня неправильно. С выводами мета-анализа никто не спорит. МГТ увеличивает вероятность рака молочной железы. Просто ничего нового тут не получено - эти факты и цифры известны с 2003 года. МГТ показана только для контроля климактерического синдрома, который мешает жить. А не вот это вот все, чем занимаются известные специалисты в инстаграмах.

Ссылка на мета-анализ:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31709-X/fulltext

А лучше почитайте мой разбор МГТ:
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_1887

О негормональной коррекции климактерического синдрома

Продолжаю тему последнего поста. Менопаузальная гормональная терапия увеличивает риск рака молочной железы. Возникает справедливый вопрос - какие есть альтернативы?

Если коррекции образа жизни и эти ваши фитоэстрогены не работают, то фармакологических вариантов не очень много. В наших реалиях - это антидепрессанты и габапентин. Но свет на горизонте есть.

Считается, что приливы при менопаузе возникают из-за проблем с центром терморегуляции гипоталамуса. Мол, дефицит эстрогенов увеличивает продукцию нейрокинина B, что нарушает регуляцию KNDy нейронов и дальше работу центра терморегуляции.

Недавно в JCEM опубликовали рандомизированное исследование по препарату фезолинетант у женщин с климактерическим синдромом. Это антагонист рецепторов упомянутого нейрокинина B. За 12 недель препарат по сравнению с плацебо показал значительное снижение частоты приливов: 93 vs 42%. Если в абсолютных цифрах, то на фезолинетанте среднее число приливов в неделю уменьшилось с 80.7 до 5.7 раз. В плане побочных эффектов - умеренное увеличение АлТ, но без клинической значимости.

Выглядит любопытно. Посмотрим, что будет дальше. Подобный препарат MLE4901 в 2017 году тоже показал хорошие результаты, но его зарубили из-за гепатотоксичности.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jcem/article-abstract/104/12/5893/5550198?redirectedFrom=fulltext

А еще почитайте про тамоксифен, приливы и что с этим делать:
https://vk.com/fun_with_medicine?w=wall-149219100_3377