Size: a a a

Заметки детского врача

2019 October 31
Заметки детского врача
источник
2019 November 01
Заметки детского врача
Статья о коклюше от Биомолекулы.
Как всегда, современный энциклопедический уровень, доступный язык, и все пруфлинки на месте.
Немного помог команде БМ с редактурой этой статьи.

https://biomolecula.ru/articles/kokliush-kashel-kotoryi-ubivaet
источник
2019 November 03
Заметки детского врача
НОВОЕ ПОСОБИЕ ПО ДОМАШНЕЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ НИВЛ

Многие дети с нейромышечными заболеваниями, нуждающиеся в респираторной поддержке, лишены возможности получать ее на дому. Кто-то из детей находится в отделениях реанимации и интенсивной терапии, кто-то в паллиативных отделениях, кому-то своевременно не была назначена респираторная поддержка. Находясь вне дома и кругу семьи, дети не имеют возможности обучаться, играть, круглосуточно видеть родных и близких, не имеют нормального детства. Домашняя искусственная вентиляция легких (ИВЛ) позволяет переводить детей из больниц и хосписов домой, вернуть детей родителям, а родителей и родственников – неизлечимо больным детям.

В новом пособии фонда содержатся рекомендации к назначению и проведению домашней ИВЛ у детей и подростков с нейромышечными заболеваниями, а также по оказанию паллиативной помощи данной группе пациентов. Практические рекомендации предназначены, как для медицинских работников, так и для семей, имеющих ребенка с нейромышечным заболеванием.

«Домашняя ИВЛ позволяет ребенку и молодому взрослому с нейромышечными заболеваниями меньше болеть, так как снижается частота инфицирования внутрибольничными и внебольничными инфекциями, обучаться в школе или получать профессию, готовиться к самостоятельной взрослой жизни, работать, иметь друзей и заводить семью, иметь качество жизни, ничем не уступающее нашему» , – Савва Н.Н., к.м.н., директор по научно-методической работе БФ “Детский паллиатив”, доцент РНИМУ им. Пирогова.

https://www.rcpcf.ru/novosti/novoe-posobie-po-domashnej-ventilyatsii-legkih/
источник
Заметки детского врача
источник
2019 November 05
Заметки детского врача
ACIP CDC одобрил замену всех Td на Tdap (давно пора). Новость для коллег

Все дозы АДС-м (Td), полагающиеся взрослым (то есть раз в 10 лет обязательно; плюс более ранняя доза при появлении входных ворот для столбняка, если от последней дозы столбнячного бустера прошло более 5-7 лет) могут быть заменены на Адасель (Tdap), врач должен предоставить этот выбор самому пациенту. Такое решение было принято на последнем совещании консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).

Ранее Tdap была обязательной в США только для детей идущих в школу, подростков, и женщин во время каждой беременности. Остальные бустеры (ревакцинации) должны были вводиться только препаратами Td, введение Tdap считалось off-label. Нынешние изменения являются рекомендательными, то есть допускают возможность замены Td на Tdap, а не обязывают заменить, и все же это важная веха, которую многие врачи ждали давно (с самого появления Tdap казалось логичным заменять все Td на Tdap, но исследований безопасности и экономической целесообразности - было недостаточно).

Подробнее о внесенных изменениях
https://www.medscape.com/viewarticle/920394 и в следующем выпуске CDC's Morbidity and Mortality Weekly Report (на момент публикации поста еще не выложен) https://www.cdc.gov/mmwr/index2019.html

...Напоминаю, что рекомендации CDC не имеют законной силы в нашей стране, и интересны лишь с точки зрения "быть в курсе мировых тенденций", а также редкого применения оффлейбл (каждый врач сам для себя решает, когда и ради кого ему следует рисковать).

Свежие российские рекомендации по догоняющей вакцинации против коклюша выкладывал ранее:
https://vk.com/wall-141911698_2209
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2453354441389046
А также видео СМ Харит о догоняющей вакцинации против коклюша
https://vimeo.com/354683654/ab1708dbb5

Также напоминаю, что в русскоязычной инструкции к Адасель беременность названа противопоказанием к вакцинации: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d4303ac1-07fe-4fd5-85e9-338dbe0d3468&t= (пдф с инструкцией лежит в пункте 7; не забывайте выбрать "электронный образ" с самой большой цифрой, то есть самый свежий - на момент публикации поста это "электронный образ 2"), и это более чем печально. Правда там же есть лазейка про "за исключением случаев очевидного риска заражения коклюшем", но убежден, что в нынешних реалиях обосновывать вакцинацию через такую лазейку не решится почти никто.

Зачем вообще потребовалось прививать беременных против коклюша рассказано здесь:
https://vk.com/wall12013_7041
https://www.facebook.com/rauscherl/posts/10207689543955651
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
Как вводить прикорм? Подборка ссылок

1) На сайте Союза педиатров России есть неплохие шаблоны:
http://www.pediatr-russia.ru/parents/meal

2) Этот калькулятор неплох, можно поиграться:
https://progprog.ru/

3) У хорошего сообщества врачей "Ласковая мама" есть ряд годных постов
https://vk.com/topic-42374799_27238767
https://vk.com/wall-42374799_13025
https://vk.com/wall-42374799_408
https://vk.com/wall-42374799_19801

4) Старенькая но добрая книга ВОЗ "Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста"
http://www.euro.who.int/ru/publications/abstracts/feeding-and-nutrition-of-infants-and-young-children
и другие материалы ВОЗ
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding

5) Пара хороших англоязычных ресурсов:
https://www.eatright.org/for-kids
https://kidshealth.org/en/parents/feed47m.html?WT.ac=p-ra
https://www.cdc.gov/nutrition/infantandtoddlernutrition/foods-and-drinks/when-to-introduce-solid-foods.html
https://www.babycenter.com/0_age-by-age-guide-to-feeding-your-baby_1400680.bc

6) Официальные российские рекомендации по кормлению детей до года:
http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/nacprog.pdf
и с года до трех:
http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/nacprog1-3.pdf

7) Несмотря на то, что в российских документах/схемах/калькуляторах повсеместно указывается фруктовый сок, я не рекомендую вводить его детям до возраста одного года, и позже - очень ограниченно:
https://vk.com/wall-141911698_198
https://medvestnik.ru/content/news/Amerikanskaya-akademiya-pediatrii-izmenila-rekomendacii-po-vskarmlivaniu-detei.html
https://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/05/18/peds.2017-0967
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
источник
Заметки детского врача
Хеллоуин прошел, но мы расскажем немного страшилок.

Допустим, у вас столько пирсинга на лице и туннелей в ушах, что на Хеллоуин вас пускают без грима. Что произойдет со всем этим добром, если вам надо будет сделать МРТ? Нагреется? Начнет магнититься к стенкам аппарата? Вас заставят снять все перед процедурой?

А как живется людям с кардиостимуляторами и слуховыми аппаратами? Протезами суставов?

Про эти и другие страшилки, связанные с металлом в МРТ, рассказывает рентгенолог Кирилл Петров.

https://youtu.be/UIPYZJVcKG4
источник
2019 November 06
Заметки детского врача
Рецензия на очередной хороший фильм

Недавно ко мне в кабинет зашел мальчик десяти лет, не ответил на мое приветствие, прошел через весь кабинет до моего стола, обошел стол, встал ко мне боком, посмотрел на монитор компьютера, бесцеремонно подвинул мою руку, нажал кнопку на клавиатуре вызвав меню "Пуск", и произнес: "О, виндоус 10, обожаю виндоус 10". Это было довольно невежливо и неуместно, я постарался не показать легкого раздражения, вежливо попросил его сесть на диван - но он снова начал что-то нажимать на моей клавиатуре. Тогда я настойчиво руками выдворил его из-за стола - он ничуть не смутившись сел, и начал самовлюбленно и пространно рассказывать о себе. Сказал что его мама опаздывает, но сейчас будет, что его привела старшая сестра, что он не знает зачем он тут и тут ему совершенно не нравится, но у него в голове работает таймер, и когда тот выключится - он встанет и уйдет. Речь мальчика была богатой сложными речевыми оборотами, и казалась не по годам развитой и интеллигентной, но он держался высокомерно, невоспитанно, словно намеренно стараясь обидеть, влезть на мою территорию и демонстративно показать свое неуважение и пренебрежение ко мне. Я уже начал раздражаться на него, но врачебный и личный опыт все же взяли во мне верх, и я заметил пару стереотипий, заметил отсутствие злорадства в моменты "залезания на мою территорию", заметил что его манера поведения гораздо точнее объясняется выражением "неуместность во всем", чем выражением "желание подавлять других". Думаю, внимательные читатели уже догадались, какой диагноз был у этого мальчика. Сестра позвонила матери, передала мне трубку по ее просьбе, и мать сказала: "Доктор, я буду через 10 минут, пожалуйста, начните пока без меня. Цель моего визита проста: я прочла ваш пост, и у меня, ровно как вы и писали, загорелись неоновые буквы на лбу моего сына: СИНДРОМ АСПЕРГЕРА".
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2568157513242071

А дальше был долгий и крайне интересный разговор между мной и тремя членами этой замечательной семьи. Этот разговор был интересен мне не менее, чем им. Эта героическая женщина не знала точного диагноза, но годами интуитивно делает то, чему мы (помогающие специалисты: педиатры, психиатры и психологи) обучаем родителей детей с синдромом Аспергера:
* перед входом в кабинет/место с незнакомой обстановкой она дает ребенку набор кратких инструкций, как положено себя там вести, что позволено, а что неприемлемо (перед входом в мой кабинет мать не успела его инструктировать - поэтому он так бесцеремонно ввалился)
* договаривается с каждым учителем/тренером заранее, что ее ребенок "со странностями, но умный и добрый", и предупрежденные и подготовленные взрослые более терпимо и благосклонно реагируют на мальчика, позволяя ему лучше адаптироваться
* проводит дома что-то вроде бытовой АВА-терапии, также дойдя до нее на голой интуиции, материнской любви, ангельском терпении и безупречном такте, а также на множестве ранее совершенных педагогических ошибок
* прощает, сглаживает и амортизирует его бесконечные странности, неуместности и трудности характера, и тд.

Передо мной была женщина, которую я без преувеличения могу назвать идеальной мамой для ребенка с синдромом Аспергера; но, конечно же, она считала себя плохой матерью и страдала от чувства вины, самобичевания и легкой депрессии (это крест всех родителей детей с инвалидностью, особенно с ментальной инвалидностью).
источник
Заметки детского врача
...У меня потрясающая работа, она сводит меня с такими сильными и мудрыми людьми, такими тихими подвижниками, и, главное, она открывает мне их тайны и глубины. Вы тоже видите этих людей, вы встречаете их регулярно, уверяю вас, но вам гораздо труднее рассмотреть в них эту красоту и силу, а педиатрия позволяет это сделать. Мне часто кажется что я недостоин помогать этим людям, что я хуже чем они, что это мне надо учиться у них и спрашивать у них советы, а не наоборот. Меня распирает от возмущения и обиды за то, как жестоко обходится общество с такими детьми и их семьями, но еще больше меня возмущает то, что они сами о себе начинают думать плохо, считать себя плохими родителями и дурными людьми (эксперимент Аша в действии).

У меня есть гипотеза (я боюсь ее озвучивать, понимаю насколько я могу быть в этом предвзят и субъективен), что не все люди становятся взрослыми, не все дозревают до целостной личности, до минимального понимания сути этого мира - большинство так и живут до старости с совершенно подростковым, черно-белым представлением о жизни, о людях и о себе самих. Неудачи они приписывают только другим, а удачи - только себе. Травмы, горе и необходимость принимать болевые решения - вот что из подростков делает взрослых зрелых людей, а хроническая болезнь у собственного ребенка дает в избытке все три эти компонента, а значит и ведет к взрослению. Я отдаю себе отчет, насколько по-снобски это звучит, но даже если эта гипотеза неверна - она утешает и придает сил моим пациентам, растящим детей с аутизмом, поэтому я часто им о ней говорю.

*****

...На все эти мысли меня натолкнул пронзительный французский полудокументальный фильм "Мозг Юго / Le cerveau d'Hugo" https://youtu.be/SkwWMfcOy4E , который я сегодня посмотрел. Будь моя воля - я бы показывал его в прайм-тайм на федеральных каналах ТВ, чтобы его посмотрели вообще все люди, как столкнувшиеся с проблемой аутизма, так и живущие в совершенно нейротипичном окружении.

Посмотрите этот фильм, пожалуйста. Посмотрите на реплики этих родителей, братьев и сестер, самих аутистов: вот ЗАЧЕМ ставить этот диагноз - чтобы они и все вокруг понимали, что происходит и как к этому правильно относиться. Чтобы меньше было стигмы, глупости и вредных советов на эту тему.

Аутизм не лечится, мозг аутиста никогда не станет нейротипичным. Но посмотрите, какую огромную помощь семье и пациенту может оказать помогающий персонал: врачи, учителя, тренеры, психологи. Вот этот мальчик, с которого я начал пост, представьте что он вот так вваливается к учителю или влиятельному чиновнику, тот мигом складывает негативное первое впечатление о "невоспитанном" ребенке и "неблагонадежной" семье, и строит дальнейшее общение, принимает важные решения - исходя из этих неверных предпосылок. Та учительница в фильме, которая "согласилась взять Уго к себе в класс" - она ведь тоже не с потолка взялась, наверняка она 1) знала что такое аутизм и хотя бы основные принципы работы с такими детьми, и 2) имела на это личный ресурс, силы, мотивацию. Где все это взять без массового просвещения людей вообще и профессионалов в частности?
источник
Заметки детского врача
Фильм очень хорош и точен, понять насколько он точен смогут лишь люди, вплотную знакомые с проблемой аутизма. Издевательства детей показаны быстро, им посвящена короткая часть - видимо, чтобы не нагнетать жути, но вообще это мегаболезненная и мегамасштабная проблема-спутник аутизма, отравляющая "чистое и беззаботное" детство людям с аутизмом, разрушающая радость родительства людям, воспитывающим таких детей. Депрессии, разводы, непонимание даже от самых близких родственников - более взрослый эквивалент все того же пошлого буллинга.

А еще очень хорошо показана тревога, это вообще - одна из главных, самых базовых характеристик людей с аутизмом: ПОСТОЯННАЯ ВНУТРЕННЯЯ ТРЕВОГА, страх ошибки, страх поражения, страх опять упустить главное. Если вы хотите понять поведение и мышление аутиста, всегда исходите из того что ему сейчас тревожно - не ошибетесь.

Кроме того, фильм снова демонстрирует старую истину, о том как важны группы взаимопомощи, объединения людей "по диагнозу": это психологическая поддержка, общение, бытовая помощь и тд - люди социальные животные, нельзя жить без общения - это противоестественно даже для таких матерых интровертов, как аутисты.  

...Мне не нравится в фильме только упор на синдром саванта - распространенное заблуждение, что у каждого аутиста должна быть какая-то своя "суперсила" (гениальный музыкант, арифметик или полиглот), мол, именно она и оправдывает его существование, делает его ценным для общества и вообще. Люди ценны сами по себе, это базовая истина, хватит уже оценивать их только по пользе от них!

По разным оценкам, савантизм присущ 10-30% от всех аутистов, и если вы будете повторять об обязательной гениальности семье, которая растит ребенка с аутизмом но без синдрома саванта, вы только добавите им страданий, словно их ребенок "дважды дефектный" - не делайте так, это неполезно
https://www.aspergers.ru/node/217
https://outfund.ru/sindrom-savanta-u-lyudej-s-autizmom/  
https://www.msn.com/ru-ru/health/featured/7-%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BC%D0%B8%D1%84%D0%BE%D0%B2-%D0%BE%D0%B1-%D0%B0%D1%83%D1%82%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B5-%D0%BA%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B%D0%B5-%D0%B4%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D0%BE-%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%87%D0%B0%D1%82%D1%8C/ar-BBVvoQy    

Считаю что это очень хороший фильм, он стоит своего времени - настоятельно рекомендую его к просмотру.

Наука и доброта - спасут этот мир. Рано или поздно.
источник
Заметки детского врача
источник