✅Приглашаем посетить Школу для пациентов с хронической болью по теме: боль в спине.



05 октября в 11:00

Необходима предварительная регистрация https://mcr-clinic.ru/event/pain-school/

Чат привет.

Есть такие ребята, kinesis.ru которые делают крутые активные коляски.

Сейчас, они пытаются влезть в фонд социального страхования, чтобы их крутые коляски стали доступны всем инвалидам.

У них щас краундфайдинговая кампания идёт.

По братски - поддержите проект. Они крутые

https://planeta.ru/campaigns/kinesis-a1

Недавно ко мне попала женщина 50 лет с болью в проекции гипогастрия слева. Боль её беспокоила в течение 6 месяцев. Эту женщину пугали онкологией, которую не находили, проводили литоэкстракцию, думая, что это мочекаменная блезнь, но всё тщетно боль как была так и осталась. При первом же осмотре стало понятно, что боль исходит не от органов брюшной полости и малого таза, а от передней брюшной стенки. После проведённой селективной лечебно-диагностической блокады кожной ветви 12 межрёберного нерва слева болевой синдром купировался.

Не стоит забывать, что боль всегда находится в проекции какой-то части тела и этом проекция проходит через переднюю брюшную стенку, грудную клетку и т.д., не стоит забывать об этом, так как эти структуры так же имеют потенциальные области для формирования боли и её хронизации

Стоит отметить, что пациентов с такой хронической болью области живота может быть до 25%, а то и больше.

https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=51890

К чему опрос. Я пришёл к выводу, что при первичном расспросе менее 30 минут, я просто осматриваю пациента, но по сути я не разъясняю ему что я увидел и что ему надо сделать. Поэтому интересно было оценить насколько солидарны со мной в этом вопросе коллеги. Естественно всё зависит от специальности врача, от специфики заболевания, состояния когниции пациента и этот опрос - просто срез сферического коня в ваакуме. Но тем не менее большинство уверенно могут грамотно собрать анамнез, вычленив все мелкие детали, в которых как известно кроется дьявол, оценить помимо основного заболевания все сопутствующие и фоновые и их влияние на первопричину обращения, разжевать и донести свои воззрения до пациента, удостовериться, что он всё понял и проведя отработку всего этого пером по бумаге выдать ему резюме с рекомендациями. И всё это за 30 минут удаётся большинству коллег. Завидую им.

Коля Вам тоже завидует.

На приём пришёл 37 летний молодой человек с болями в тазу, низу спины, рези и жжение в половом члене. 170 см роста, короткая стрижка, одет в штаны окраски милитари. Молодой человек проживал в деревне под городом с матерью, бабушкой и его сыном, на данный момент живёт со старшим братом. При расспросе отмечался чрезмерный фокус на частях тела, постоянная фиксация на том, что имеются множественные деформации позвоночника, нарушения работы мышц из-за их гипертонуса, чувство похолодания кончиков пальцев рук и ног "они как не мои", онемение в области затылка. Из анамнеза стало известно, что около 9 лет назад пациент проснулся в ночи с чувством тревоги, страхом без явной на то причины. Через некоторое время произошёл ещё один эпизод, когда он дремал на кресле подперев голову рукой он резко проснулся, почувствовал хруст "как будто позвонок сместился" и онемение по шее. Появилось головокружение, чувство дереализации "потолок с полом поменялись местами" и с этими жалобами он обратился в клинику по месту жительства, где ему провели обследование ничего толком не сказав и отпустили. За следующие несколько лет не было ничего примечательного, сохранялось чувство дискомфорта в разных областях тела, периодические боли в спине. В 2015 году во время личной гигиены, со слов пациента, он слишком сильно зажал половой член и отметил появление сначала дискомфорта, который с течением времени стал болью. В связи с появлением боли он обратился к нескольким урологам, которые расценили это как проявление простатита и назначили антибиотики. На фоне их приёма пациент отметил ухудшение состояния(ноцебо эффект?) в виде усиления болей. Данная боль не снималась приёмом НПВС и обычными анальгетиками. Она прогрессировала со временем, пациент многократно обследовался у врачей, получал разные диагнозы, разные рекомендации по диагностике и лечению, которые не приносили облегчения.Ко мне он пришёл без конкретных ожиданий с просьбой избавить его от болей. С ним был диск МРТ поясничного отдела позвоночника, на котором выявилась грыжа межпозвоночного диска на уровне L5-S1. При осмотре никаких особенностей не было выявлено кроме болезненности при пальпации паравертебрально. В этот же день удалось организовать консультацию психиатра и нейрохирурга.

При консультации психиатра выяснилось ещё ряд моментов. С детства он был замкнутым, со сверстниками общался, но неохотно. Было два психотравмирующих момента в виде развода родителей в 7 лет и поступление среднего брата в военное училище. Сначала он волновался за здоровье брата, потом переключился на своё, стал прислушиваться к своему самочувствию. В возрасте 21 года женился, у него родился сын, но после эпизода с просыпанием и ощущением "как буд-то сместился позвонок" всё пошло наперекосяк. Из-за своего состояния он бросил работу, стал более мнительным, нарушился сон, наросла общая слабость и вялость. А появление боли преумножило страдания. Так же выяснилось, что летом 2019 он госпитализировался в психиатрическую больницу, провёл там неделю и с диагнозом невроз самостоятельно покинул её.

После совместного с коллегой нейрохирургом осмотра пациента и просмотра МРТ его поясничного отдела было подтверждено, что оперировать грыжу не надо. Она представляет собой центральную экструзию без признаков пролабирования в позвоночное отверстие и поджимания корешка. Тем более уровень нахождения грыжи не соответствует уровню, ответственному за боли пациента.

Резюмируя. На приёме пациент с длительным тревожным расстройством имеющим начало с детства, которое не было выявлено и не лечилось. На фоне тревоги сформировалась ипохондрия, которая соматизировалась и привела к дисфункциональным болям.  С течением времени они хронизировались расширились по локализации и на фоне уже имеющихся психиатрических патологий привели к значительному снижению качества жизни пациента, его десоциализации, безработице и, отчасти, личностному распаду. Боль в спине, которая ранее имела характер неспецифической боли внизу спины скорее всего имеет не психогенную, а вполне конкретный соматический субстрат. С юного возраста пациент любил поднимать тяжести в спортзале и во дворе дома:"тягал ящики, бросал берёзовые чурки", так же работал на буровой установке, где требовалось значительное количество подобного физического труда. Естественно всё это выполнялось в ущерб правильной биомеханике движения позвоночника. Это приводило к травматизации межпозвоночных(фасеточных суставов), их травматизация была представлена на его МРТ в виде узурации суставных поверхностей, болей спроецированных в их проекции и функциональных пробах на них, приводящих к появлению типичных болей. Анамнестически эти боли в спине его беспокоили больше по утрам, ему трудно было "расходиться", к обеду и вечером эти боли или ослаблялись или утихали.

Логичной проработкой дорожной карты для этого пациента было бы разделение на две основные проблемы: 1)боль в спине и 2)хронические тазовые боли + рези в половом члене. В связи с тем, что боли в спине носят интерметирующий характер и вторичны по отношению к другим болям, начать их лечение можно консервативно: 1) курс НПВС с обучением их точечного приёма при "прорывных болях"; 2) подбор упражнений направленные на укрепление мышц спины и декомпрессию позвоночного столба; 3) обучение правильному образу движений для профилактики вторичной травматизации. Если в течение трёх месяцев данные консервативные техники не дадут должный эффект в дополнение возможно проведение блокады фасеточных суставов под УЗИ или рентген навигацией.

С хроническими болями в тазу и половом члене всё сложнее в связи с их тесной связью с тревогой и ипохондрией. Это потребует длительной психофармакологической терапии антидепрессантами группы СИОЗС или амитриптиллином от 3 месяцев до года в зависимости от правильности подбора препарата и дозы + скорее всего потребуется психотерапия, однако, в связи со сложностью психиатрического анамнеза данного пациента логично было бы первично провести полноценный психологический скрининг и по его результатам уже определить дальнейший ход терапии.Как любая хроническая боль будет требоваться нормализация сна, организация ежедневной активности, социализация и возвращение к трудовой деятельности. Если быть до конца честным, то я сомневаюсь, что этот человек сможет полностью избавиться от беспокоящего его недуга. Моё мнение разделяет и психиатр, однако, это не значит, что не надо пытаться повысить качество его жизни.

Вчера попалась отличная от 19 года, опубликованная в the New England Journal of Medicine.

Ненаркотические методы в менеджменте боли (DOI: 10.1056/NEJMra1807061).

Опущу всякие базовые вещи про то как важна эта проблема и как она актуальна. Пройдусь по "мякотке", короткими тезисами для вашего удобства. Пришел пациент с болью, она у него легкая-средняя. Вот что надо делать:

- первая линия терапии: образовать пациента, предложить сохранять активность, заниматься самопомощью
- вторая линия терапии: упражнения под наблюдением специалистов, когнитивно-поведенческая или другие методы психотерапии*, физическая терапия
- третья линия терапии: фармакология, интервенционные методы, хирургия

*При этом указывают, что в целом, гайды ссылаются на исследования низкого-среднего качества, и отмечают, что психологическая помощь и самопомощь (self-care) оказывают слабый эффект.

Этот вывод  вызовет недовольство специалистов работающих на этом поле. Туда вписали: КБТ, гипноз, умственные тренировки, обратную связь и стресс менеджмент.

Когда перейти к таблеткам? Ну в случае, если все указанное выше не сработало и продолжает нарушать качество жизни человека. Тогда из таблеток у нас:
Нестероидные препараты, антидепрессанты, противоэпилептические.

Группа парацетамола, аспирина и НПВС:
- Парацетамол используется при легкой-средней боли. Просят запомнить, что парацетамол токсичен для печени (он лидирует по острой почечной недостаточности в штатах в 1998 года). Находится под мониторингом FDA при использовании у беременных (что должно пониматься как не использовать, от греха)

- Аспирин туда же - к легкой и средней боли. Помнить о рисках кровотечения и других побочках в виде тошноты, боли в животе, диарее и запорах, ну и тд.

Вся остальная линейка НПВС не рассматривается в статье глубоко. Просто пишут:
- легкая и средняя боль обусловленная воспалением.
- доза подбирается от конкретного препарата (UpToDate вам в помощь)
- постарайтесь использовать минимальную долгу на протяжении минимально возможного времени.  

Группа антидепрессантов (АД)
Основа группы: трициклическая антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (норадреналина) (они же SNRIs)
Трициклики являются первой линией в терапии нейропатической боли. Они более эффективны чем SNRIs. Чтобы достигнуть эффекта хотя бы на 50% трицикликами надо пролечить 3.6 пациентов, SNRI - 6.4 (в основном обсуждается дулоксетин). Тезис взят из этого мета-анализа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25575710. Надо будет по нему тоже пройтись.

АД также используются для: профилактики мигрени, оказывают некий эффект при фибромиалгии (пользы превышает риск побочек)
Для боли в спине - увы. Похоже что бессмысленно. А было бы удобно, конечно.

Противосудорожные препараты
Конечно во главе угла - габапентин и прегабалин. Прегабалин один из самых часто выписываемых препаратов в Америке. Они даже волноваться начали. Про их тревогу можно почитать тут: DOI: 10.1056/NEJMp1704633

- нейропатическую боль прегабалин и габапентин лечат примерно одинаково эффективно (возрадуемся возможности лишний раз не выписывать лирику на строгом бланке). Чтобы достигнуть эффекта на 50% надо пролечить 7.7 пациентов на прегабалине и 7.2 на габапентине. (статья все та же, указана выше).
- радикулиты на габе и прегабе без эффекта.
- после операций в кач-ве профилактики боли - рекомендуют не использовать (а кто-то так делал?)
- можно использовать при фибромиалгии (FDA одобрил в отношении прегабалина)

Другие противосудорожные:
- окскарбазепин, карбамазепин - невралгия тройничного нерва. Об эффективности подробнее тут: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30178160. О том как дозировать - в UpToDate

Местные средства:
- пластыри с лидокаином 1.8% и 5%. Хороши для невралгии после герпеса а также при периферической нейропатии.
- пластыри с капсаицином. в целом используется для того же, но просто как вторая линия. И эффект, похоже что не очень.
- ботулотоксин типа А - третья линия терапии от указанных периферической нейропатической боли.

Интервенционные методы:
- патогенетическое удаление всяких проблем не вызывает сомнений (опухоли, грыжи диски вызывающие явный неврологический дефицит, ) и выглядят важными и нужными методами.

Вживляемые стимуляторы. Если резюмировать вживление стимуляторов то: болевая форма диабетической полинеропатии, фибромиалгии, послеоперационная хроническая боль в спине или ноге, КРБС - эффект неубедительный
Транскраниальная магнитная стимуляция в отношении нейропатической боли и фибромиалгии - эффект неубедительный. Почитать об этих двух выводах можно тут: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511815

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511815

Выглядят логичными методы:
- микрососудистая декомпрессия и подкожная радиочастотная ризотомия для невралгии тройничного нерва и неромодуляция затылочного нерва при кластерных головных болях.
- эпидуральная анальгезия с зиконотидом, клонидином, бупивакаином может быть опцией для неконтролируемой боли ассоциированной с раком.

Вспомогательные методы:
Танцы, йога, акупунктура, массажи и прочие штуки на которые доктора закатывают глаза в потолок - могут быть использованы для создания хорошего самочувствия. Отличный термин. well-being. Другими словами - вам помогает? Делайте!

Статью прикладываю.
Хорошего дня
В.К.

Очень хорошая статья и очень хорошее резюме от очень хорошего врача и человека.

На приёме женщина 80 лет с дочкой и длительной историей болей в грудной клетке и спине. В 2009 в связи с корешковым синдромом оперирована по поводу секвестрированной грыжи L4-L5, боль продолжалась, проведена серия абляций фасеточных суставов, на фоне этого она переместилась в межлопаточную область, где были обнаружены грыжи Шморля,  зацементированные в 2017 году. С того времени боль разделилась сквозного, пронзающего характера пациентка начала пользоваться ДСО(скандинавские палки) после чего так же появилась боль в спине ноющего характера и боль в плечах. Из анамнеза известно, что у пациентки была холецистэктомия, тиреоидэктомия двухкратные ЖКК до конца неясной этиологии. От болей она спасается кеторолом. Обследована на предмет остеопении\остеопороза - норма, был дефицит витамина Д, который был успешно компенсирован. Находится под наблуюдением эндокринолога. По данным инструментальной диагностики - дегенеративные изменения позвоночника вряд ли дающие такую боль, что подтверждено осмотром нейрохирурга. В лабораторных исследованиях без изменений.

При осмотре кроме напряженного участка паравертебральной мускулатуры с характерной болезненностью, ничего примечательного нет. Сама пациентка отмечает, что в области лопатки где болит есть опухоль, которую она обследовала у онколога и даже делала УЗИ мягких тканей, но там ничего не было обнаружено. Она ежедневно самостоятельно занимается гимнастикой (согнулась пополам на осмотре), активная, является председателем правления дома в котором живёт. Живёт одна, периодически к ней приезжает погостить дочь.

Примечательно, что боли у пациентки возникают через пару часов после пробуждения, в положении лёжа отсутствуют. Проблем которую отметила сама пациентка: она не может расслабиться и ничего не делать. Ей постоянно надо на что-то отвлекаться и чем-то занимать по дому, по хозяйству. Вместе с этим она трудно засыпает и после упорного расспроса выяснилось, что имеется страх одиночества, который сформировался после пластики позвонков. Иногда она может всю ночь лежать до утра потом из-за болей вызывать скорую или звонить под утро родственникам чтобы они приехали. Так же часто находится в больницах и санаториях где без особого успеха лечит эту боль. Самостоятельно она купирует боли кеторолом, однако он не очень эффективен (эффект <20%).

Давайте немного резюмируем. Женщина 80 лет с болями в грудной клетки, плечах с массивом исследований без чёткого генеза и анамнезом корешковой симптоматики и фасетсиндрома. Выше я не отметил, что после цементирования был период полного исчезновения болей, но потом они появились вновь.

Скорее всего боль имеет два субстрата: 1) в связи переходом на передвижение с ДСО(палки для скандинавской ходьбы) изменилась биомеханика движения с перегрузом паравертебральной мускулатуры для стабилизации и плеч, что даёт боли в этих локализациях. 2) боли пронзающего характера имеют более комплексный и, как я вижу, компенсаторный механизм. На фоне страха одиночества, развития тревоги(нарушение сна,мнеусидчивость), логичной компенсацией его была бы компания. Один из способов привлечь к себе внимание и компанию - это боль. Боль в данном случае может выступать в роли скрытой выгоды. Болит - можно позвать родственников, что бы они приехали и тем самым избежать одиночества, болит - можно лечь в больницу/санаторий там будет 24 часовое наблюдение медперсонала, другие пациенты, то есть так же одиночества не будет.

Боль как скрытая выгода часто лежит в бессознательной плоскости и человек сам даже не понимает, каким образов формируется и достигается эта скрытая выгода.

Логичное формирование дорожной картой для этой пациентки я вижу следующее. 1) боль ассоциированная с нарушением оптимального биомеханического паттерна ходьбы лежит в сфере кинезиотерапии\реабилитации. Пациентку надо обучить правильно пользоваться палками или при необходимости заменить их на что-то более подходящее для неё. Скорее всего надо будет оценить её функционально, скорректировать выполняемую ей гимнастики и добавить упражнения для плеч.

2) боль дисфункционального типа имеющую скрытую выгоду в основе необходимо корректировать после комплексного психиатрического осмотра, подбора психофармакотерапии и, возможно, начала психотерапии для её проработки.

Женщина активна для своих лет и довольно позитивно восприняла всё что я изложил выше и замотивирована на лечение. Думаю, на фоне продуктивной работы с коллегами кинезиотерапевтом и психиатром можно будет значительно повысить качество её жизни.

https://telegra.ph/COVID19--vzglyad-psihiatra-03-17 сильно вылизывать нет времени... как-то так.