Этот вывод вызовет недовольство специалистов работающих на этом поле. Туда вписали: КБТ, гипноз, умственные тренировки, обратную связь и стресс менеджмент.
Когда перейти к таблеткам? Ну в случае, если все указанное выше не сработало и продолжает нарушать качество жизни человека. Тогда из таблеток у нас:
Нестероидные препараты, антидепрессанты, противоэпилептические.
Группа парацетамола, аспирина и НПВС:
- Парацетамол используется при легкой-средней боли. Просят запомнить, что
парацетамол токсичен для печени (он лидирует по острой почечной недостаточности в штатах в 1998 года). Находится под мониторингом FDA при использовании у беременных (что должно пониматься как не использовать, от греха)
- Аспирин туда же - к легкой и средней боли. Помнить о рисках кровотечения и других побочках в виде тошноты, боли в животе, диарее и запорах, ну и тд.
Вся остальная линейка НПВС не рассматривается в статье глубоко. Просто пишут:
- легкая и средняя боль обусловленная воспалением.
- доза подбирается от конкретного препарата (UpToDate вам в помощь)
- постарайтесь использовать минимальную долгу на протяжении минимально возможного времени.
Группа антидепрессантов (АД)
Основа группы: трициклическая антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (норадреналина) (они же SNRIs)
Трициклики являются первой линией в терапии нейропатической боли. Они более эффективны чем SNRIs. Чтобы достигнуть эффекта хотя бы на 50% трицикликами надо пролечить 3.6 пациентов, SNRI - 6.4 (в основном обсуждается дулоксетин). Тезис взят из этого мета-анализа:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25575710. Надо будет по нему тоже пройтись.
АД также используются для: профилактики мигрени, оказывают некий эффект при фибромиалгии (пользы превышает риск побочек)
Для боли в спине - увы. Похоже что бессмысленно. А было бы удобно, конечно.
Противосудорожные препараты
Конечно во главе угла -
габапентин и прегабалин. Прегабалин один из самых часто выписываемых препаратов в Америке. Они даже волноваться начали. Про их тревогу можно почитать тут: DOI: 10.1056/NEJMp1704633
- нейропатическую боль прегабалин и габапентин лечат примерно одинаково эффективно (возрадуемся возможности лишний раз не выписывать лирику на строгом бланке). Чтобы достигнуть эффекта на 50% надо пролечить 7.7 пациентов на прегабалине и 7.2 на габапентине. (статья все та же, указана выше).
- радикулиты на габе и прегабе без эффекта.
- после операций в кач-ве профилактики боли - рекомендуют не использовать (а кто-то так делал?)
- можно использовать при фибромиалгии (FDA одобрил в отношении прегабалина)
Другие противосудорожные:
- окскарбазепин, карбамазепин - невралгия тройничного нерва. Об эффективности подробнее тут:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30178160. О том как дозировать - в UpToDate
Местные средства:
- пластыри с лидокаином 1.8% и 5%. Хороши для невралгии после герпеса а также при периферической нейропатии.
- пластыри с капсаицином. в целом используется для того же, но просто как вторая линия. И эффект, похоже что не очень.
- ботулотоксин типа А - третья линия терапии от указанных периферической нейропатической боли.
Интервенционные методы:
- патогенетическое удаление всяких проблем не вызывает сомнений (опухоли, грыжи диски вызывающие явный неврологический дефицит, ) и выглядят важными и нужными методами.
Вживляемые стимуляторы. Если резюмировать вживление стимуляторов то: болевая форма диабетической полинеропатии, фибромиалгии, послеоперационная хроническая боль в спине или ноге, КРБС - эффект неубедительный
Транскраниальная магнитная стимуляция в отношении нейропатической боли и фибромиалгии - эффект неубедительный.
Почитать об этих двух выводах можно тут: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511815
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511815Выглядят логичными методы:
- микрососудистая декомпрессия и подкожная радиочастотная ризотомия для невралгии тройничного нерва и неромодуляция затылочного нерва при кластерных головных болях.
- эпидуральная анальгезия с зиконотидом, клонидином, бупивакаином может быть опцией для неконтролируемой боли ассоциированной с раком.