Вообще боль довольно занятная и неоднозначная штука. Вроде как понятно, что вот травма, собственно причина боли, но порой  эта боль претерпевает некоторые изменения  или вообще абсолютно меняется на что-то новое и уже абсолютно непонятное.

http://telegra.ph/Bol-05-30

Знакомство с алгологией у меня началось ещё до того, как я стал врачом. Помню в классе, наверное, пятом школы я сломал руку довольно серьёзно, приходилось делать серию репозиций, которые сопровождались невыносимой болью. Анестезии в больнице не делали, обезболивающих толком не давали, собственно приходилось терпеть, пару раз даже сознание терял. Потом уже на 4 курсе института я пошёл работать фельдшером в ожоговую реанимацию, которой отдал почти 6 лет, где тоже атмосфера была преисполнена боли и страданий. После этого проблема лечения боли и тема обезболивания в целом довольно прочно засела у меня в голове. После этого я узнал о лечении боли(алгологии) или pain management и решил, что это та область, которой я хотел бы себя посвятить. Чтож, это моя история прихода в алгологию, а теперь история самой науки

http://telegra.ph/Istoriya-algologii-05-30

Довольно неоднозначная, сложная и противоречивая проблема: оценить боль. Боль чувствует пациент, врач эту боль не чувствует, но оценивает на своё усмотрение. Сразу вспоминается момент из серии сериала Black Mirror, где компания разработала устройство с помощью которого врач мог чувствовать боль пациента. Благодаря этому понимать что, где  болит и насколько эффективно его обезболили. В итоге постоянно испытывая чужую боль врач стал мазохистом.


http://telegra.ph/Ocenka-boli-05-31

Как-то меня спросили о моей специальности. Я ответил, что я анестезиолог-реаниматолог, врач общей практики и алголог. На меня так странно посмотрели и спросили:"Водорослями лечите что ли?". Потом выяснилось, что наука изучающая боль и её лечение  называется  алгология
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F

А наука изучающая водоросли называется алЬгология
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D1%8C%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F

На данный момент я прохожу месячную стажировку в одном из крупнейших госпиталей Европы в Австрии, хотел бы немного поделиться своими впечатлениями и рассказать о том, как тут организуется лечение пациентов с болью.

http://telegra.ph/Klinikum-Klagenfurt-am-W%C3%B6rthersee-06-01

Расскажу вам об интересном препарате о котором узнал в Австрии. Зовётся зиконотид(Ziconotide) и он является селективным  блокатором кальциевых каналов, по совместительству токсином, который выделяется из ядовитых морских улиток-конусов. Да, да токсин из улиток обезболивает пациентов с хронической болью. В России его нет по ряду причин: 1) так это токсин, то при приёме внутрь или внутривенно вызывает море побочек, вплоть до летального исхода; 2) исходя из первого пункта доставлять этот препарат в мизерных нетоксичных дозах, чтоб получать обезболивающий эффект приходится интратекально(в спинномозговую жидкость). У нас не очень это развито и не особо практикуется, так что пока его у нас нет. Ядовитая улитка весело машет вам глазами(для тех кто не знал эти длинные антенны - это глаза).

https://www.star2.com/wp-content/uploads/2015/04/sfit_py_2303_p2a_6col-770x470.jpg

Часто при выполнении обезболивающих иньекций(блокад если хотите) под контролем рентгенографии по ходу продвижения иглы к болезненному участку выполняется не один снимок, а серия снимков в прямых, боковых и косых проекциях. Так как то, что ты думаешь, что игла находится там где надо на самом деле в другой проекции может означать нечто другое.

https://pbs.twimg.com/media/DcCmPRpWkAA74sR.jpg

Ну что же, разобравшись что такое боль и условно разделив её на ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную, стоит ещё разделить её на острую и хроническую.

http://telegra.ph/Ostraya-i-hronicheskaya-bol-06-03

В литературе очень тонко проскальзывает тема боли в том числе и хронической. Для прочтения хочу посоветовать произведение "Смерть Ивана Ильича" Л. Н. Толстого. Этот мастер пера смог столь точно, тонко и последовательно показать развития хронической боли у человека. Раскрыть всю гамму эмоций страдающего, рассказать о его окружении и показать различные реакции на его недуг. Стоит отметить что во времена написания этого произведения не было понятия о хронической боли и всю её квинтессенцию и драматизм раскрыл не практикующий врач, а великий писатель.

https://img-fotki.yandex.ru/get/3301/64060800.446/0_128fe4_a65cf49c_orig

Разглядывал библиотеку тут и обнаружил книжку.

Ух ты нас уже 500. Так что

Давайте познакомимся с Вами поближе
public poll

Студент медик – 184
👍👍👍👍👍👍👍 47%

Практикующий врач – 98
👍👍👍👍 25%

Просто интересующийся – 83
👍👍👍 21%

Пациент с болью – 29
👍 7%

👥 394 people voted so far.

В прошлом посте мне уместно заметили, что как-то я негативно обрисовал картину с хронической болью и нагнал депрессию. Будем исправляться. По мотивам "кто виноват и что делать?" пишу справочник "Хроническая ли у меня боль и что мне с ней делать?"

https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-1vThxXFCltT_XrCq_jrqp8TEk2b1f-B6blbkZrii9qs6qJMkkVzRYcIWX6DmsWWmRbHvhGi10IrBlUd9/pub

Попросили осветить такую тему как головная боль. Про неё можно говорить бесконечно. Она индивидуальна от начала её формирования, до триггерных моментов из–за которых она возникает. Начну я с трёх типов головных болей, которые чаще всего встречаются(и это кстати далеко не факт), а потом потихоньку буду дописывать экстравагантные случаи.

Параллельно сразу развею пару устоявшихся мифов:
1)Головная боль – признак высокого давления. Правда только в случае кризового течения (цифры выше 180\120 мм рт.ст.). В плане мигрени так вообще повышенное давление является профилактикой приступов или их купированием. Во–первых сама по себе боль отчасти стимулирует симпатоадреналовую систему, которая даёт повышение артериального давления(АД). Во–вторых психологически нагнетается повышение давления. В–третьих есть понятие погрешности измерения давления: неправильная техника измерения, барахлит тонометр, не подготовились к измерению. Особенно последний момент, когда из офиса ко мне приезжает человек после 3–х кружек двойных эспрессо, 2–х сигарет, бессонной ночи, и привозят мне его с какой–то супер важной встречи. И вот он в панике требует таблетку, я ему даю таблетку, только не от давления, а успокаивающую и прошу минут 10 в затемнённой палате полежать посчитать свои вдохи. И, о чудо, давление в норме. Так что перед тем как паниковать по поводу цифр и принимать абсолютно ненужные таблетки, перемеряйте нормально давление и попытайтесь воздействовать на причину повышения, а не на цифры. Напомню лечим мы не цифры, а человека. Как пример приведу спортсменов, которые в момент занятий физическими нагрузками имеют кризовые цифры АД, а по окончанию нагрузок возвращалось в норму. При этом голова, у них особо не болит.
2) Дротаверин(Но–шпа) снимет головную боль. Все используют её повсеместно и для всего, почечная колика, боли в кишечникке(спастические боли), ну и для головных болей тоже. И помогает же. В варианте с головной болью напряжённого типа, которая как известно, ассоциированна со стрессом. При ней любой отвлекающий манёвр, который приведёт к переключению фокуса человека с боли на любое другое действие, уменьшит её, в том числе и приём препарата никакого отношения не имеющего к боли. Не стоит забывать: плацебо эффект - тоже эффект.
3) Повышенное внутричерепное давление(ВЧД). Очень часто я это слышу от пациентов, да и врачи некоторые так говорят. Естественно, один из его симптомов является головная боль. Они диффузные, различные по локализации, интенсивности, усиливаются при применении маневра Вальсальвы(заключается в попытке сделать сильный выдох при зажатом рте и носе). Вообще повышенное ВЧД - опасное состояние, которое может привести к серьёзной неврологической травме или даже смерти. Так что маловероятно, что человек с повышенным ВЧД будет спокойно разгуливать, а врачи при этом спокойно будут бросаться такими вещами.

Хочется запостить крик души от своих коллег  и присоединиться к нему.

После прохождения стажировки в Куала-Лумпур мой близкий друг Ойбек Тургунхуджаев (@Dr_TEO_neurology) вернулся на родину в Узбекистан.

К его возвращению было много желающих получить видение молодого доктора, на свои проблемы. Особенно учитывая, что специализация Ойбека - нейродегенеративные заболевания. И вот уже месяц док находится на родине, и с каждым днем, его вой от ужаса происходящего в Узбекистане становится всё более четко различим тут, в Москве. Хотя нам (ну например с @Embroil) пока удаётся заглушить его своим воем, от дичи происходящей в Москве.

И док сегодня разразился уже вполне осознанным, структурированным мнением молодого, перспективного врача, который очень хочет помогать людям, но который просто не может это делать нормально. Данное мнение позволю себе приложить ниже:

"Узбеков не победить, или почему в Узбекистане одноразовая медицина?
Только что мне сообщили, что пациенты, которые записывались ко мне на осмотр, и под которых я специально ездил в Ташкентскую область, отказываются приходить на повторные осмотры (follow up). Кто-то говорит, что ему стало лучше, кто-то говорит, что нет денег на лекарства, кто-то говорит, что все в руках Бога. А я смотрю на это, и мне становится страшно.

Сфера моих интересов как врача-невролога лежит в нейродегенеративных заболеваниях. Сама идея нейродегенеративных заболеваний кроется в названии. У пациентов прогрессивно поражается нервная система (либо центральная, либо периферическая). Болезнь скорее можно замедлить, либо заниматься своевременной профилактикой осложнений, либо компенсировать те осложнения, которые уже возникли. Для этого нужно постоянно наблюдать пациента. Повторные осмотры или follow up’ы (как принято их называть за границей) – это такая же важная часть работы врача-невролога как и постановка сложного диагноза.

В Узбекистане очень большая проблема с образованием. Я молодой врач, но я побывал на стажировках и конгрессах в разных странах. Я смело могу утверждать, что уровень среднего образования в нашей стране крайне низкий. Узбекистан считался светской страной, а при СССР здесь было большое производство, наука, и мощный интеллектуальный потенциал. Но падение союза, восточный менталитет привели к огромному упадку в образовании... даже в школе. В Узбекских школах не принято спорить с учителем, несмотря на то, что школьная программа сильно устарела. На преподавателя смотрят как на Бога. В конечном итоге это
приводит к двум обстоятельствам. 1-ое - мы
теряем людей способных структурно подавать
свои мысли, 2-ое - если мы теряем способность
структурно и логично высказываться - мы теряем
способность с структурному и логическому
мышлению, а более того к рационализаторству
и предвидению.

И не очень образованные пациенты, которые сформировались в такой парадигме демонстрируют все последствия такого видения мира. Зачем мне повторный осмотр. Всё равно не поможет, все в руках Бога. Зачем мне повторный осмотр? Доктор, видимо, не очень умный. Вон, профессор мне сразу сказал остеохондроз, поэтому и контрактура. Зачем мне повторный осмотр? Чтобы он мне ещё таблеток выписал за большие деньги.

Но страшно мне не поэтому. Мне страшно видеть такую широту неврологических дефектов, которые не часто встречаются в развитых странах. К которым не знаешь как подступиться, и с каких препаратов начать. Клинические рекомендации не распространяются на случаи дискинезии, когда голова находится между лопаток. Клинические рекомендации не предполагают что в результате паркинсонизма будет контрактура, которую разве что только оперировать. Зато они предполагают широкий спектр неработающих, «пустых» препаратов, которые щедро рекомендует «великая» профессура на своих одноразовых осмотрах.

И процветает в стране гомеопатия, радикальные
вмешательства (а других с таким отношением
к повторным осмотрам мы в принципе
предложить не можем), ноотропизм и
физиотерапия (в плане аппаратного лечения).
Такая тенденция не здорова. Мы идём к тому что
скоро медицину скоро покинет здравый смысл.

А мы, молодые врачи, продолжаем сидеть и крутить в голове эту странную мысль: «что я делаю не так? Похоже я плохой врач…»"

А какой вывод спросите Вы? А вывод простой друзья. Ходите на супервизии к врачам. Посещайте как положено стоматолога 2 раза в год, посещайте гинеколога, посещайте своего невролога и других докторов. Супервизия - это, конечно, постпродажа. Ну я всё понимаю. Медицина делается за деньги. Частные ли, государственные ли. Но деньги.

Но в этом есть смысл. В этом есть идея того, чтобы дольше, качественнее, лучше прожить жить с теми заболеваниями, которые нам всем уготованы. Чтобы не влетать потом в дорогостоящее лечение огромных потерь, которые Вы понесли потому что просто не нашли время, на дока, который вас ведёт.

Вот такие мы, социально полезные ребята, пытающиеся изменить мир. Спасибо. Пожалуйста.

Хочется немного резюмировать всё выше сказанное. Взаимоотношение врач-пациент протухает. Протухает потому что один врач говорит одно, другой другое, в интернете написано третье, а друзья, которым помогло, советуют четвёртое. Я не люблю словосочетание "стандартизация лечения", но к глубокому сожалению ничего лучшего у нас пока нет. Многие негативно относятся к доказательной медицине, хотя, большинство из этих многих толко не понимают что это такое. "Не читал, но осуждаю". Пора начинать серьёзно задумываться к чему приведёт полярность медицины и я сейчас говорю не про нас, врачей, а про пациентов. Когда пациент идёт к врачу не за помощью, а от безысходности, так как то, что они пробовали не помогает - это ненормально. Пора протянуть друг другу руки и начать не по отдельности, а  вместе смотреть на одну и ту же проблему будь то боль, аппендицит, насморк или тревога. Мои коллеги и братья по оружию - это очень хорошие врачи в истинном смысле этого слова. Они вкладывают себя целиком в эту идею помощи пациентам. Мне кажется, это клич к которому стоит прислушаться.

15-17 ноября этого года в Москве будет проходить ежегодная конференция управляй болью (manage pain). Это самая крупная интернациональная междисциплинарная конференция о диагностике и лечении боли в России, на которую я настоятельно рекомендую всем сходить

http://managepain.ru