ХМ ЭКГ с трансплантированным сердцем
на фоне синусового ритма трансплантированного сердца активность предсердий реципиента в "своём" ритме

АДПЖ

Concise Guide to Pediatric Arrhythmias

С чатика
Муж 60 лет, в коме
Анамнез неизвестен
Ад по нулям, глюкоза не определяется, весь холодный
Предположительно лежит с вчерашнего вечера на кушетке на рабочем месте в подсобном помещении.
К сожалению, умер в машине

Docsfera.ru — информационный сайт для врачей 📚

Это специальный портал для врачей, где можно найти информацию о клинических рекомендациях и схемах терапии, памятки для пациентов, последние исследования. А еще получить доступ к трансляциям с международных конференций и вебинарам.

Доступно на https://docsfera.ru/

Большинство проголосовало за зубец Осборна и это наиболее вероятный ответ. Несмотря на распространенное мнение, что причина появления данных зубцов - гипотермия, только ей всё не ограничивается. Более подробно про Осборн можно почитать в предыдущих постах https://t.me/medecg/6532

73 года Ж, жалобы на нерегулярные боли в области сердца и постоянную боль в левой руке, кожные покровы холодные, влажны. АД 140/80.

Что на ЭКГ? Пишите в комментариях. Подробный разбор обязательно будет позже

1) Во-первых, все отведения на этой ЭКГ записаны параллельно. То есть и отведения от конечностей, и грудные записаны были в один момент времени, просто аппарат их при печати разделил на группы по 6 штук.  Поэтому если пронумеровать комплексы от 1 до 4х, эта нумерация будет одинакова как для первых 6, так и для последних 6 отв.

2) Теперь давайте поймем, что тут за комплексы

а) На ЭКГ есть комплексы QRS 2х типов (3 широких и 1 узкий) а также 2 видимых зубца Р синусовой формы

б) Комплексы 1,3,4 (широкие) являются комплексами желудочковой стимуляции, потому что:

- в отведениях V 2-3 перед ними видны стимулы

- они идут с частотой 60 в 1 мин, что является типичной чатотой базовой стимуляции (хотя она бывает разная )

- они имеют морфологию блокады ЛНПГ, что типично для стимуляции из ПЖ. Правда, тут есть особенность: обычно при стимуляции из верхушки ПЖ, которая встречается чаще всего, имеется выраженное отклонение эл. оси влево (по типу блокады ПВВ ЛНПГ) и комплексы QS сохраняются в том числе в отведениях V4-6. Но может быть и такая форма, как тут.

- стимулированные комплексы, судя по всему, не связаны с зубцами Р, т.е. это желудочковая стимуляция, не синхронизированная с Р (скорее всего, режим VVI)

в) Единственный узкий комплекс (второй по счету) - собственный и, вероятно, проведён от зубца Р, который находится перед ним, с удлинением интервала PQ (AV блокадой I степ)

Т.о.
- у пациента работает синусовый узел с частотой примерно 42 в 1 мин
- у пациента работает стимулятор с частотой 60 (желуд. стимуляция, не синхронизированная с Р, по кр мере на данном участке ЭКГ)
- некоторые синусовые Р проводятся на QRS с AV блокадой I степ (если прежде не выскочит стимулированный QRS и не помешает появлению собственного)

Конечно, для уточнения режима работы ЭКС и взаимодействия всех этих ритмов хотелось бы запись подлиннее, но что есть то есть

3) Во всех комплексах всех 12 отведений имеются изменения сегмента ST. Если кто-то их не видит, давайте перечислим:

а) Широкие комплексы:
- элевация ST 0,5-1 мм III, aVF; депрессия ST 1 мм I, aVL
(в отведении II элевации как таковой нет, но есть впечатление, что зубец Т как будто начинается прямо от QRS)
- Элевация ST V 1-3

б) Узкие комплексы:
- элевация ST 0-5 1 мм III, aVF; депрессия ST 1 мм I, avL
- возможно, это оптическая иллюзия из-за искривления плёнки или дрейфа изолинии, но мне кажется, что в единственном узком комплексе в отв V 2 сегмент ST как будто немного наклонён книзу. Но даже если он горизонатльный - это не совсем типичная форма для сегмента ST V 2-3. Как правило у большинства людей в отсутствие ОКС ST в этих отведениях немного приподнят (вогнутая косовосх. элевация) и плавно превращается в зубец Т.
Здесь же сегмент ST на изолинии угол его перехода в зубец Т отчетливо заметен. Это факт не обязательно свидетельствует в пользу ишемии, но для большей части популяции и нормой тоже не является, т.е. обратить на это внимание можно/нужно

Дальше нужно оценить найденные изменения, т.е. решить, патологические они или нет.

а) Узкий комплекс: элевация ST 0,5-1 мм III, aVF; депрессия ST 1 мм I, aVL.

Подобные изменения, как верно заметил Human-From Another-Earth, действительно бывают в норме. По идее, элевация до 1 мм в этих отведениях вполне может быть неспецифической.

Однако наличие реципрокных изменений в I и aVL всегда должно настораживать (особенно, конечно же, если есть клиника стенокардии), т.к. это м.б. так называемый "тонкий" нижний ИМ - самое начало инфаркта, когда девиация ST еще не превысила 0,5-1 мм, но "процесс пошёл" и нужно как минимум снять ЭКГ в динамике через 15-20 мин. А лучше каждые 15 мин в течение минимум 1 часа.
К тому же обратите внимание на форму депрессии в AVL. Она немного косонисходящая и плавно переходит в зубец Т. Такая сглаженность перехода ST в T что при депрессии, что при элевации ST в отведениях от конечностей - патологический знак (это один из видов т.н "коронарного Т")

Вывод: по стандартному комплексу подозреваем начало нижнего ИМ

б) Широкие комплексы: элевация ST 0,5-1 мм III, aVF; депрессия ST 1 мм I, aVL (в отведении II элевации как таковой нет, но есть впечатление, что зубец Т как будто начинается прямо от QRS)

А вот тут надо насторожиться уже совсем сильно. Почему. Потому что есть закон, который называется "закон дизаксии". Это значит, что в широких искаженных комплексах QRS (блокады ножек, желуд. стимуляция, феномен ВПВ; выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ) эл. ось процессов реполяризации (основное направление QRS) будет противоположна эл. оси зубца Т и сегмента ST.

Т.е. если широкий блокадный комплекс направлен вверх, то это должно сопровождаться небольшой депр ST (или хотя бы ST д.б. на изолинии) и отрицательным Т (чем шире и выше QRS, тем глубже Т). Это еще называется "дискордантные изменения ST"

Т.о. у нашего пациента в стимулированных комплексах в отведениях II, III, aVF мы должны наблюдать ST на изолинии (либо чуть ниже изолинии) и слабоотр Т

А мы наблюдаем, что ST хоть и немного, но явно выше изолинии (конкордантная элевация ST". Такое нарушение закона дизаксии в блокадном QRS - "красный флаг", свидетельствующий об ишемии/повреждении миокарда, текущем в данной области.

Опять же, обратите внимание на глубину депрессии I, aVL в блокадных QRS. Возможно, это сложно понять, не имея определённой "насмотренности" но, на сомом деле, при такой высоте QRS "нормальная" депрессия тут должна была бы быть немного меньше.

Я бы сказала что в данном случае ST в широких комплексах QRS даже более "инфарктный", чем в узких

Вывод: мы укрепились во мнении, что инфаркт нижней стенки ЛЖ очень вероятен и надо как минимум наблюдать пациента еще 15 мин. (либо, если мы окончательно уверены в наличии ИМ, принимать меры по протоколу "ИМПСТ")