Особенности оценки желудочковых комплексов на ХМ ЭКГ

Желудочковые аритмии и холтеровское мониторирование – принципы формирования заключения по результатам исследования

ЭКГ с просторов Фейсбука.

Ну и простенький тест

Что на ЭКГ?
anonymous poll

Полная AV блокада – 249
👍👍👍👍👍👍👍 89%

Неполная AV блокада – 32
👍 11%

👥 281 people voted so far.

правильный (ну или максимально близкий к правильному) ответ будет сегодня вечером

1) Когда мы оцениваем подобную запись и видим, что:
- все интервалы RR регулярны
- все комплексы QRS имеют одинаковую форму
- все интервалы PQ разные

Мы имеем все основания заключить, что это полная AV блокада.

Однако на представленной ЭКГ мы по всем пунктам терпим фиаско:

- есть колебания интервалов RR. Хотя они не все разные, есть и совпадающие (я насчитала как минимум два вида RR - одни чуть покороче, другие чуть подлиннее)

- комплексы QRS отличаются по форме (обратите внимание, что в одних комплексах зубца S нет вообще, в других он есть, хотя очень маленький, а в третьих вообще довольно хорошо заметен). Раз форма QRS меняется, этому должна быть причина. Либо меняется их источник, либо степень ВЖ блокады, что тоже должно иметь какое-то обоснование

- есть совпадающие интервалы PP, например в 3 и 6 комплексах, или во 2 и 5 комплексах.

С учетом совокупности этих фактов следует задуматься о том что какие-то из Р всё-таки проводятся на QRS, т.е. блокада не полная.

2) А вот дальше сложнее.

Мы начинаем пытаться определить кратность проведения. В некоторых случаях это удается сделать довольно убедительно, но в некоторых - как, например, в этом - мы испытываем затруднения.

Почему?
Потому что пытаясь разобраться с проведением на таких ЭКГ мы частенько забываем о том, что AV соединение - многоуровневая структура. Точнее, в нём выделяют три части. И каждый уровень, что интересно, может проводить импульсы с собственной степенью AV блокады!

Вот тут-то и начинается настоящий мозговой штурм.
Слава богу, когда я нашла эту ЭКГ, она уже была "разгрызена" на мелкие кусочки людьми гораздо более опытными чем я, так что мне осталось только выразить свой  восхититься и утащить это всё сюда.

комментарий Кена Грауэра

"Я думаю, что разгадал этот ритм.

Это ОЧЕНЬ ИНТЕРЕСНО, однако невозможно решить эту задачу, если вы не используете калиперы и не составите лестничную диаграмму. Хотя даже тот, кто не чувствует себя комфортно с лестничными диаграммами, может угадать, какой это ритм, используя калиперы (т.е. тщательно измерив интервалы)

Ключ к пониманию этой ЭКГ - это то, что интервалы RR здесь не одинаковы (есть более длинные и более короткие)
Как правило, когда вы видите более короткий интервал RR (при кажущейся полной AV блокаде) это означает, что второй комплекс QRS в этом интервале проводной от предсердий.
Если следовать этому предположенияю, то комплексы №3 и 6 на нашей ЭКГ определенно являются проводными, к тому же перед этими комплексам мы видим нормальные и ОДИНАКОВЫЕ интервалы PR!

Однако, если вы измерите остальные интервалы PQ вы заметите, в комплексах №1 и 4 они также одинаковые, и в комплексах №2 и 5 одинаковые, отличные от других

Что это значит? Что присутствует повторяющийся шаблон RR и PQ интервалов, и очень маловероятно, чтобы это было случайным совпадением. Если даже вы остановитесь на этом (не прибегая к составлению лестничной диаграммы), вы можете интуитивно догадаться, что есть некие групповые сокращения по типу периодики Венкебаха, а поскольку существует необычный тип повторения, можно заподозрить, что здесь на разных уровнях AV соединения сочетаются разные типы AV блокады.

Чтобы продолжить, мне пришлось нарисовать лестничную диаграмму. Я пробовал несколько комбинаций и нашёл ту, что совпадает с рисунком ЭКГ. Для этого пришлось разделить AV соединение на 3 уровня. Я полагаю, что эта картинка достаточно красноречива.

Анализ затруднён из-за деформации сетки разметки на фото а также из-за того, что ритм на 12-канальной ЭКГ не совпадает со строкой ритма внизу. Тем не менее я считаю, что моя лестничная диаграмма корректна"

"PS: возможно вы заметили, что комплексы 3 и 6 имеют довольно заметную волну S, в комплексах 1 и 4 она немного меньше, а в комплексах 2 и 5 отсутствует совсем. Это связано с тем, что в комплексах 3 и 6 есть неполная БПНПГ, в 1 и 4 блокада совсем небольшая, а во 2 и 5 комплексах нарушения внутрижелуд. проведения нет. Это наблюдение тоже имеет значение, потому что как правило комплексы с БПНП имеют более короткий предшествующий интервал R-R (правая ножка не успевает полностью выйти из рефрактерности после появления предыдущего QRS).

Вывод: это AV-блокада 2й степени (не полная !!!) с многоуровневым блоком Венкебаха внутри AV-узла.

Я вернулся «к чертежной доске». Как насчет этой модификации? Она немного проще и выглядит более аккуратно"

"После всего этого у меня остались следующие вопросы:

- принимает ли этот пациент дигоксин? Потому что если да, то, возможно, блокада пройдёт после отмены препарата.

- Я не вижу острого ИМпST в 12 отведениях, однако некоторые зубцы Т выглядят довольно большими (возможно, ишемическими) -

- Я не могу сказать, насколько серьезна эта АВ-блокада. Для выяснения этого потребуются данные клиники и последующее наблюдение."

Это был Грауэр. Однако там в диалоге был еще один умный человек по имени David Richley, и он сказал следующее:

"У меня есть альтернатива превосходному объяснению Кена Грауэра.

Меня немного смущает как самый короткий (120 мс), так и самый длинный (суть менее 1000мс) интервал PR в объяснении Кена.
Оба эти варианта возможны, но немного маловероятны.

Я предполагаю (как и Кен), что здесь имеется как минимум двухуровневая узловая АВ-блокада, но с блоком 2:1 в верхней части АВ-узла и блоком Венкебаха 3:2 в нижней его части. Сокращения 1 и 4 при этом, скорее всего, являются выскальзывающими из AV соединения.

Синусовый импульс, возникающий в то же время, что и замещающее выскальзывание из AV, не может пройти через нижнюю часть АВ-узла, потому что ткань АВ-узла все еще рефрактерна: т.е. этот импульс можно считать физиологически непроведенным, а не патологически заблокированным.

Я думаю, что это объяснение возможно, но, конечно, не настаиваю, что оно абсолютно правильное"

Т.е. Дэвид предполагает что не все QRS здесь проведенные от Р - есть и выскальзывающие из самого AV соединения. В этом основное отличие его схемы от теории Кена