О пирамидах и доказательных врачах
Пару дней назад разговорился с пациентом. Приятный мужчина. Сказал, что на прием ко мне его затащил сын, который крайне симпатизирует доказательной медицине. Слово за слово, пациент попросил объяснить а чем эта ваша доказательная медицина отличается от недоказательной. Про Арчи Кокрейна, концепцию методологию мета-анализов и пляски вокруг p-value <0.05 я рассказывать не стал, но на минималках картину обрисовал. Пациент послушал и сказал: "то есть - это просто нормальная медицина, которой должны заниматься врачи?". ¯\_(ツ)_/¯
Добавить к диалогу нечего, но меня это ввергает в очередную рефлексию о доказательных врачах.
Молодой перспективный доктор с огоньком в глазах, сертификатом в руках и всплеском пролактина в крови заканчивает учёбу. В интернетах только и разговоров, что о доказательной медицине. Кстати, отдельно забавляет, как дефицитологи-тестостеронологи сейчас на волне хайпа начали переобуваться, мол, антитела к ТПО мы не лечим, хотя омега-3 индекс поправить лишним не будет, но это в другом посте. Доктор записывается на интенсив «док-мед для чайников», покупает курс по личному бренду молодого врача и ходит на занятия по медицинской статистике с эчпочмаками. Не факт, что он разберется что не поделили Манн и Уитни с Краскеллом и Уоллисом, но хоть поест. После такой вот школы молодого EBM-бойца и прочтения пары гайдов по своей специальности вполне себе валидно выносить в шапку профиля «доказательный доктор». Насколько это добавляет скиллов для реальной клинической практики - вопрос открытый.
Часто шучу о неизбежном крахе романтических фантазий второкурсников после сдачи зачета по биохимии и что знание порядка молекул в пентозофосфатным цикле на приеме не поможет. Но чтение заповедей из гайдов под грифом 1А тоже не всегда помогает. Мир раз за разом оказывается сложнее. Восхождение по пирамиде доказательности от мнения экспертов до высот систематических обзоров часто заканчивается оползнями.
Представьте, что вы идёте в гору. С каждым шагом вид все лучше. Вот вы на вершине и смотрите с высоты на равнину. Вид отличный, но в дымке наверху вы различаете смутные очертания. Кто-то забрался на гору повыше и скрыт в облаках? Чтобы понять - нужно спуститься с нашей вершины, а спускаться страшно, ведь каждый шаг ухудшает видимость. И вот вы остаетесь на одном месте в ловушке местного максимума. Но что если там вдалеке и правда есть гора повыше, с которой видно намного лучше? Единственный способ узнать - преодолеть инертность и сделать первый шаг вниз.
В медицине, как и во всем остальном, главное - результат и воспроизводимость. Гайды - наше все, но в мире, где мета-анализов больше, чем рандомизированных исследований, уходить в максимализм непозволительная роскошь. Черно-белую картина миру из школ по основам доказательной медицины быстро смешает реальность клинической практике, где ты просто стараешься выбрать наиболее светлый оттенок серого.
