Полезные скрининги в роддоме
Полезные скрининги в роддоме
Надо сказать, что любые исследования новорожденных детей в силу их крохотности и незрелости могут дать недостоверный результат. Я нередко встречаю непрошедших аудиоскрининг детей или детей с ложноположительными результатами неонатального скрининга. Это не должно пугать, но должно быть перепроверено в самое ближайшее время.

1. Аудиоскрининг — первичная проверка слуха
Примерно каждый тысячный ребенок рождается с нарушением слуха. Очень важно как можно раньше выявить проблему — в идеале сразу, но хотя бы до 6 месяцев. Слух критически важен для развития речи. Если начать слуховую реабилитацию рано, то развитие речи детей с врожденным нарушением слуха будет такое же, как у детей с нормальным слухом. Подробнее об этапах скрининга мы рассказываем в нашей Школе беззаботного родительства «Первые объятия» (ссылка доступна после бесплатной регистрации на заглавной странице школы).

2. Кардиоскрининг — первичное исключение врожденных пороков сердца
Врожденные пороки сердца встречаются в 6—8 раз чаще, чем нарушение слуха. Если порок серьезный, он нарушает кровоснабжение всего организма или его частей, и потому требует как можно более ранней коррекции, чтобы не навредить развитию. Не стоит путать его с проведением эхокардиографии (ЭхоКГ, или УЗИ сердца) в роддоме. Это высокоинформативный метод, но он дорогой, субъективный (зависит от опыта исследователя) и часто приводит к лишним тревогам, поскольку выявляет нормальные отверстия в сердце новорожденного, которые впоследствии закроются, но нередко преподносятся родителям как патология или как минимум как что-то, за чем надо следить (то есть делать повторные ЭхоКГ).

3. Неонатальный скрининг («пяточка») — исключение пяти наследственных болезней обмена веществ
Вот эти пять болезней: галактоземия, фенилкетонурия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз и врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Все эти заболевания связаны с нарушением биохимических процессов (не хватает каких-то веществ или они дефектные) и прогрессируют с течением времени. То есть они вообще не заметны у младенцев, зато потом накапливаются необратимые эффекты. При этом если начать лечение вовремя, то прогресс можно остановить или резко затормозить. Именно поэтому скрининг проводится так рано. В Москве список расширен до 11 заболеваний. В будущем ожидается развитие этого скрининга до 50-60 разных врожденных заболеваний обмена, как в странах с развитой медициной, однако брать больше крови у малыша при этом не потребуется. Уже сейчас можно сделать этот расширенный список и у нас, но только в платных лабораториях.

Полезные скрининги в клинике
Полезные скрининги в клинике
Большинство скринингов в клинике приходятся на первые два года в жизни. Однако в этот список я включил и скрининг подростков.

4. Педиатр — самый частый повод для визитов в клинику
Визиты к педиатру служат сразу многим целям: оценка всех видов развития, контроль показателей массы и роста, контроль питания, контроль своевременного прохождения скринингов, снятие тревоги родителей и ответы на их вопросы, информирование о важных аспектах здоровья (грудное вскармливание, формирование привязанности, развитие речи, физическая активизация, контроль экранного времени, безопасность, сексуальное образование и прочее). С трех лет педиатр также проверяет артериальное давление, а с четырех — проводит проверку слуха. Подробнее можно прочитать в статье Сергея Бутрия, еще подробнее здесь (англ.). Важнейшая задача педиатра — иммунизация детей, поэтому практически все плановые приемы после 1 месяца жизни сопровождаются вакцинацией. Идеальный план осмотров выглядит так (в скобках — необязательный, но иногда нужный родителям визит, жирным выделены визиты с вакцинацией):
(после выписки из роддома) — 1 мес — 2-4-6-9-12-15-18 мес2-4-6-9-12-15-18 мес — 2 года — дальше 1-2 раза в год, например, около дня рождения + осенний визит для вакцинации от гриппа, иногда их можно совмещать.

5. УЗИ тазобедренных суставов — скрининг дисплазии тазобедренных суставов
Это самая частая врожденная патология опорно-двигательного аппарата (2—5 случаев на 1000 новорожденных). В западных странах этим скринингом занимаются педиатры, собирая историю (выявление факторов риска) и проверяя симптомы. Только при подозрении педиатра делается УЗИ или рентген. У нас квалификации педиатра часто недостаточно и потому по Приказу Минздрава скринингом занимается ортопед. Но ортопеды почти в 100% случаях все равно отправляют на УЗИ. Поэтому проще и дешевле сначала сделать УЗИ, а если результат будет сомнительный, то тогда уже нести ребенка к ортопеду, который может назначить и рентген — но это уже не скрининг, а диагностика. Если у педиатра есть подозрения, а риск высокий (его повышают женский пол, тазовое предлежание, дисплазия у родителей, недоношенность), то УЗИ можно делать в 1 месяц, но если подозрений нет, то для скрининга лучше всего подходит возраст 2 месяца. К этому возрасту физиологическая незрелость уже проходит, и вероятность ошибочно поставить диагноз и вогнать в стресс родителей у узиста уменьшается.

6. Окулист
Первичная консультация — это скрининг врожденных патологий глаза, нарушений его анатомии. Ее лучше всего проводить в 2 месяца, в один день с УЗИ тазобедренных суставов. В этом возрасте уже можно закапать в глаза капли и посмотреть глазное дно при расширенном зрачке. Все последующие консультации в первую очередь — скрининг нарушений зрения. Дети редко жалуются на зрение, потому что им не с чем сравнивать и потому что они легко адаптируются. Взрослые жалуются даже на небольшое снижение зрения, а дети могут не жаловаться даже при почти полной слепоте. Поэтому проверка зрения проводится в 1 год и дальше ежегодно пожизненно.

7. Невролог
Честно говоря, в этом скрининге смысла мало. Если у педиатра есть подозрения, он направит ребенка к неврологу на диагностику. Если подозрений нет, то и скрининг ничего не даст. Однако в нашей стране мы должны учитывать не только медицинские показания. Невролог нужен потому, что у педиатра просто нет времени на проведение полноценного неврологического осмотра. А еще потому, что у нас в стране можно встретиться с непониманием и осуждением, если ребенка ни разу не видел невролог. В развитой медицине невролог (как и любой другой специалист) — это человек, занимающийся болезнями нервной системы (или любой другой). В нашей стране гораздо чаще — это усталый врач, схематично проверяющий здоровых детей. Хуже всего, если бессмысленность собственного труда заставляет его ставить детям несуществующие диагнозы, заставляя родителей сильно нервничать. Лично меня до сих пор одолевают сомнения, насколько мне нужно отправлять детей на этот скрининг, и, кажется, что я со временем откажусь от него совсем. Сейчас я его рекомендую с важной оговоркой — невролог должен быть проверенный. Лучшее время для этого — 4 месяца, когда уже видны задержки в развитии и при этом мы уже можем как-то в это развитие вмешиваться.

8. ЭхоКГ — эхокардиография, или УЗИ сердца
Если у доктора нет подозрений, которые могут возникнуть при выслушивании сердца, то делать ЭхоКГ раньше года большого смысла нет. По той же причине, что и в роддоме — надо дать закрыться всем непатологическим отверстиям в сердце, а это обычно происходит как раз к году. Однако есть пороки, которые трудно услышать ухом, поэтому хотя бы раз за детство ЭхоКГ никому не повредит. Лучше всего сделать его в год-полтора. Учтите, что даже в полтора года может сохранятся открытое овальное окно, но это не будет патологией, хотя и потребует контроля через год.

9. Общий (клинический) анализ крови — скрининг анемии
Он выполняется в 1 год, кровь берут из пальца. Все дальнейшие анализы крови должны выполняться только по показаниям. Напомню, что предстоящие прививки не являются показанием к анализам.

10. Проба Манту — скрининг туберкулеза
Он имеет большое эпидемиологическое значение, но мало значим для каждого конкретного ребенка. Например, если у ребенка сделана БЦЖ (а в нашей стране ее важно делать), то ни положительная, ни отрицательная проба Манту в 1 год никак не повлияет на наши действия. А если у ребенка в каком-то возрасте разовьется туберкулез, то мы почти всегда увидим симптомы раньше, чем придет время для следующей (ежегодной) пробы Манту. Важно, что проба Манту не нужна для проведения прививок в 1 год, как говорят многие врачи. Необходимость пробы Манту сильно зависит от обстановки в регионе и уровня жизни семьи. Я в своей практике часто делаю пробу Манту не в 1 год, а после завершения первичной вакцинации — после 1,5 лет, а иногда вообще только перед детским садом в 3 года. Затем проба Манту делается ежегодно, а с 7-8 лет заменяется Диаскинтестом. Если ребенок оказался не привит БЦЖ до 2 месяцев, проба Манту проводится перед вакцинацией БЦЖ — в любом возрасте.

11. Стоматолог — скрининг кариеса
В западной медицине принято показывать ребенка стоматологу в 6—12 месяцев. Особенно это касается детей, которые едят по ночам. Это было бы полезно и у нас, если бы отечественные стоматологи знали, с какой стороны подойти к годовалому ребенку. Чаще всего этот осмотр занимает минут пять и ничем полезным не заканчивается. Поэтому я при отсутствии жалоб направляю ребенка к дантисту в 2 года, а если что-то смущает родителей — то в полтора. В дальнейшем проверять зубы надо как минимум ежегодно, даже если жалоб нет.

12. Эндокринолог и гинеколог — подростковый скрининг
Он проводится в начале полового созревания и нужен для образования подростка, беседы про заболевания, передающиеся половым путем, и безопасный секс, а также для контроля уровня витамина D, который в этом возрасте резко снижается, и функции щитовидной железы.

Полезные домашние скрининги
Полезные домашние скрининги
Какие-то проверки родители могут делать сами, не обращаясь в клинику.

13. Скрининг ретинобластомы
Ретинобластома — это редкая опухоль глазного яблока, которая чаще всего выявляется на первом году жизни. В первую очередь проверкой на ретинобластому занимаются окулисты. Однако родители могут проводить простой тест, который можно повторять хоть еженедельно: фотография зрачков со вспышкой. Подробнее об этом тесте читайте здесь.

14. Скрининг аутизма
Аутизм позволяют заподозрить «красные флаги» — ранние симптомы, которые требуют консультации психиатра. Однако не всегда родителям так очевидны психические особенности детей. С учетом того, что частота аутизма — 1-1,5%, то есть он есть у каждого 70-100-го человека, а раннее вмешательство позволяет сильно улучшить жизнь ребенка с аутизмом и его семьи, тотальный скрининг полезен. Начать можно с опросника M-CHAT, который мама или папа заполнят за несколько минут. Если тест показывает, что есть риск аутизма, следует записаться к детскому психиатру.

Бесполезно-вредные скрининги
Бесполезно-вредные скрининги
Вне зависимости от того, предлагают вам это делать в частной клинике или в районной поликлинике, кажутся ли они вам информативными и безопасными, не стоит проводить эти исследования здоровым детям. В развитой медицине их и не проводят.

1. Анализы крови до 1 года
Пользы от них при отсутствии специфических подозрений или жалоб нет. Противопоказания к прививкам они сами по себе не выявляют. Помните, что любые анализы крови без четких показаний — это по сути жестокое обращение с ребенком.

2. Анализ мочи
Это один из самых жутких анализов по последствиям. Гипердиагностика мочевых инфекций и избыточное назначение антибиотиков вслед за этим у нас в стране зашкаливают. Здоровому ребенку без симптомов нет никакого смысла сдавать эти анализы, потому что находки в них сами по себе ничего не значат и чаще всего являются непатологическими или вообще следствием загрязнения.

3. НСГ — нейросонография, или УЗИ головного мозга
Как я уже писал выше, этот скрининг бесполезен. Главная его опасность — описание «асимметрии и расширения желудочков», «расширения межполушарной щели», «субэпендимальных кист», «признаков незрелости» или «последствий ишемии» — короче, ничего не значащих находок, которые ложатся потом в основу диагноза и в самом худшем случае — лечения. НСГ должна применяться только как диагностический инструмент при специфических жалобах или подозрениях.

4. УЗИ брюшной полости
У этого скрининга вообще неясная задача. Единственное, что приходит в голову, — поиск редких опухолей. В любом случае в развитой медицине такое применение УЗИ крайне не приветствуется. В УЗИ брюшной полости могут быть описаны такие находки, как «загиб желчного пузыря», «реактивные/диффузные изменения поджелудочной железы/печени», «взвесь в желчном пузыре», «избыточная пневматизация кишечника» и другие ничего не значащие вещи. Однако есть даже взрослые пациенты, которые на полном серьезе считают, что найденный у них загиб желчного пузыря — это патология, а иногда он даже приводит к болям. В общем, ничего полезного в животе увидеть нельзя, а тревогу на всю жизнь получить — запросто. УЗИ брюшной полости из-за дешевизны и неинвазивности вообще применяется у нас в стране безумно избыточно, но как скрининг не должно использоваться точно.

5. УЗИ почек — скрининг аномалий развития мочевыделительной системы
Самая частая находка на таких скринингах — расширение лоханки почки (пиелоэктазия). Часто это доброкачественное состояние, которое проходит с ростом ребенка. Если же это реальная патология, то она обязательно проявится — эпизодами мочевой инфекции. При этом однократно мочевая инфекция (пиелонефрит) может случиться у каждого, поэтому адекватно делать УЗИ даже не при первом, а только при повторном эпизоде инфекции. Многочисленные «УЗИ-пиелоэктазии» часто очень тревожат родителей и заставляют обследовать здорового ребенка, то есть этот скрининг приносит очевидный вред.

6. ЭКГ в 1 год
Если у педиатра при многочисленных аускультациях (выслушиваниях) сердца не возникло подозрений на аритмию, ЭКГ в год ничего полезного не выявит. Выполнение ЭКГ годовалому ребенку проблематично и сопряжено со стрессом.

7. Консультации ортопеда, ЛОРа, хирурга и других специалистов
Хирург здоровому ребенку вообще не нужен. Про ортопеда я писал выше — это атавизм старой системы, когда не было УЗИ. ЛОР нужен для проверки слуха; его заменяет аудиоскрининг в роддоме, а затем простая проверка педиатром. Напомню, специалист должен заниматься проблемами своей области, а если он постоянно смотрит здоровых детей, то его квалификация неизбежно теряется. Скрининг становится бесполезен не только по сути, но и из-за низкого качества его проведения.

Таким образом, плановое ведение ребенка можно сильно сократить без потери пользы, но с потерей лишних тревог, трат и, главное, вмешательств. Средний ребенок гораздо здоровее всех нас, взрослых. Его надо растить так, чтобы по умолчанию он считался здоровым, и только в случае проблем обращаться к врачу. При выполнении скринингов из первого списка и избежании пунктов второго списка вы не пропустите ничего важного и не травмируете малыша ненужными контактами с медициной.

И напоследок хочу снова сказать, что медицина — не обязанность, а право. Не позволяйте никаким врачам шантажировать вас и требовать прохождения диспансерных мероприятий для получения положенных вам по закону прививок и справок. Не давайте затягивать себя в полные беспросветности отношения врача со своим начальством.

Полемика вокруг рекомендаций по ГВ, которая началась на фейсбуке после выхода моего интервью Катерине Гордеевой, побудила написать меня более развернутый текст на эту тему. Объясняя свою позицию, я кратко освещаю такие вопросы:

Какие вопросы ГВ находятся в компетенции медицины?
Какой задаче служат медицинские рекомендации и что на них влияет?
Как кормили детей в прошлом и сколько кормят грудью обезьяны?
Как кормят детей в разных обществах?
Почему нельзя переносить «натуральные» привычки в постиндустриальное общество?
Какие актуальные рекомендации дает доказательная медицина?
Существуют ли универсальные рекомендации по ГВ?
Достаточно ли исключительно грудного вскармливания после 6 месяцев?
Что такое продолжительное грудное вскармливание?
Почему риски отлучения после года не так существенны?
Как мы оцениваем риски? Замечаем ли мы их?

Читайте полный текст со всеми ссылками и картинками со смешными подписями на Дзене.

Каждому органу чувств — свою Федиатрию!
Подоспела книга для ушей — Аудиофедиатрия.
Прочитал сам, записала Надя Маркелова.
(Эксклюзивно на Букмейте.)

Какая школа без уроков физкультуры?
В нашей Школе беззаботного родительства завтра, 11 августа, в 13:00 – особенный вебинар. Наш учитель по сильным мышцам и крепким животам Алексей Корочкин (помните, он вел урок по моторному развитию) расскажет – и покажет с помощью моделей! – как восстановить физическую форму после родов. Вас ждут упражнения с живым весом – и этот вес дико симпатичный.
Вебинар – огонь, всем рекомендую. Делитесь с друзьями – как обычно, урок бесплатный.

Вряд ли вы не слышали, кто такой Дима Зицер, но  Диму лучше один раз увидеть. Дима сочетает навыки гениального спикера (держит внимание целой школы!) и суперздравый подход к воспитанию детей. Его книги часто рекомендую, но для начала лучше посмотреть живые выступления.
Смотрите наш теплый ламповый разговор про (не)тревожное родительство на шоу "Больше всех надо".

Продолжаю экспериментировать с Дзеном и его форматом. На смену лонгридам пришел более лаконичный формат — читайте про хирургические проблемы, для которых не нужен хирург. Посмотрим, что читателям больше заходит :)

Последний вебинар этого лета в Школе беззаботного родительства – сегодня!
Как говорится, last but not least: вебинар посвящен суперважной теме – сну.
Вопросы про сон – самые частые вопросы родителей грудников. Педиатры дают простые советы, которые трудно выполнять, или разводят руками: сложный период надо перетерпеть.
Однако есть способы облегчить себе жизнь. Об этом расскажет консультант по сну, первый российский выпускник и сооснователь российского филиала Family Sleep Institute и хозяйка сайта Sleep Expert Ольга Добровольская.
Вебинар начнется в 13:00, запись, как обычно будет по ссылке, а потом в структуре школы.

А хотите милейшей болтовни?
Месяц назад посетил уютный диванный уголок, где хозяйничают три прекрасные и очень смешливые девушки, и поговорил с ними обо всем на свете: о скринингах, витаминах, психосоматике, о коллегах и детях.
Видео здесь. Мое появление – в символические 7:40.

Сегодня вышел season finale нашего подкаста "Почему мы еще живы".
Это самый длинный эпизод (40 минут), посвященный доказательной медицине. А весь сезон идет примерно 5:20 – то есть можно доехать до Плеса, Нижнего Новгорода, Орла, Брянска или Смоленска. А если ехать до Тулы, Владимира или Твери, то сезона хватит туда и обратно.
На мой придирчивый к подкастам взгляд, произведение у нас вышло ужасно симпатичное и захватывающее.
Это 100% командный продукт – здесь вообще не выделить главных героев, кроме, пожалуй, одного – автора сценария Лены Чесноковой. Именно она перелопачивала архивы, собирала и отбирала медицинские истории для ваших ушей.
Но ПМЕЖ не вышел бы таким без идеи и режиссуры Лики Кремер, без редактуры Семена Шешенина и Андрея Борзенко, без мастера GTD Кирилла Сычева – и всех остальных: научреда, монтажера, звуковиков. Я даже не всех видел лично, но ощущение подхвата и командности не покидало весь сезон.
Сезон наполнен прекрасными экспертами, моими коллегами. Спасибо и им за их отзывчивость и уверенную экспертизу.
Подкаст вышел весьма популярным и получил невероятно приятные отклики. И вот, благодаря вам, которые так тепло встретили наш медицинский аудиосериал, мы заходим на второй сезон. Ждите анонса недели через три!

А еще я сегодня узнал, что попал в шорт-лист премии "Сделано в России" проекта "Сноб".
Лично я не вижу причин, почему кто-то из лонг-листа остался за бортом шорт-листа. Компания в обоих списках максимально достойная. Но премию получает кто-то один, поэтому приходится выбирать.
Нынешний этап – народный, голосовать могут все. Не призываю вас это делать, но если захочется – это делают здесь.

Мой блог на Дзене тоже вышел из отпуска. Новый текст — про то, как я привился от гриппа и ковида и что я думаю о ревакцинации.

Кому «Федиатрию» с автографом?

В комментариях часто встречаю запрос на книгу. Издательство уверяет, что книга есть во всех крупных магазинах страны, а также в онлайн-магазине Букмейта и в самом Букмейте в электронном виде.
Однако вопросы продолжают возникать.
У меня есть предложение для москвичей и выезжающих в Москву: 25 книг с именным автографом по 1000₽.
Механика такая: вы пишете мне на адрес fediatr+book@gmail.com. Содержание не важно, можно просто «привет». Я высылаю вам номер для оплаты. После того, как будут выкуплены все книги, я позову вас в какое-нибудь воскресенье в бар Зрелость в Замоскворечье, где раздам и подпишу все книги разом. Рассылать книги возможности у меня нет.
В комментариях к этому посту прошу оставлять только два типа сообщений: о сделанном заказе и о том, что в вашем населенном пункте книгу нельзя купить. Вторые комментарии я отправлю издательству.
Жду встречи!

UPD Все книги заказаны.

UPD2. Более понятно напишу: книг больше нет, писать поздно. Ждем новых тиражей.

Всем заказавшим бумажную "Федиатрию" с именным автографом привет!
Я ждал, пока все оплатят свои книги, но не дождался пока. А задерживать вас с получением уже оплаченных книг не хочу.
Поэтому у нас будет две раздачи — завтра, 17.10,  с 18:30 до 20:00, и в следующее воскресенье, 24.10, с 20:00 до 21:00.
Адрес: бар «Зрелость» (Бахрушина, 12с2).
Если к следующей неделе последние 4 книги не будут оплачены, продам их на месте.
Жду всех заказавших книги, а также со своими книгами, если хочется подписать.

Привет, родные!

Это пост о рекламе в канале, но начать его я хочу с благодарности.
Спасибо вам за ваше внимание и вашу преданность. Все эти годы вы читаете, комментируете, спрашиваете и спорите. Я вижу ваше теплое отношение и ощущаю вашу поддержку. На сегодня вас 37000+ на фейсбуке и 51000+ в телеграме. Вы — самая лучшая, верная, но критически мыслящая, самая желанная для любого блогера аудитория. А точнее — люди, много разных людей, лишь небольшая доля которых видела меня лично.
Все эти годы я берег свой канал от рекламы, потому что не хотел вас отвлекать и раздражать. Мне хотелось, чтобы информация в Федиатрии была концентрированной, только по делу.
Однако проект растет, появляется много предложений по разному сотрудничеству, и многие из них интересны и потенциально полезны. Так, например, возникла Школа беззаботного родительства.
Федиатрия превращается из условного хобби в работу и потому требует монетизации.
Поэтому отныне в канале будет появляться реклама и будут возникать всякие спецпроекты, связанные с родительством. Надеюсь на ваше понимание, но и сам постараюсь вас поберечь.
Я не буду рекламировать то, с чем радикально не согласен: условную гомеопатию (впрочем, и любые другие медицинские препараты) или «светлые» идеи несуществующих людей. Я отсеиваю множество предложений по рекламе именно из идейных соображений.
Я постараюсь рекламировать только то, что действительно может принести пользу, даже если не всем из вас, но хотя бы некоторым. В рекламе не будет непроверенных или необоснованных утверждений. Я в этом вопросе зануда. Реклама будет всегда помечаться хэштегом. И ее будет немного.
Мне хочется разделить с вами ощущение, которое возникает, когда делаешь доброе дело. Читая мой канал, вы становитесь соучастниками благотворительности, потому что я решил 25% от денег, полученных за рекламу, переводить в фонд фондов «Нужна помощь» и в другие фонды. Каждый рекламный пост будет умножать добро. Помните, что это стало возможно только благодаря вашей поддержке и приверженности Федиатрии.
Фонд «Нужна помощь» — это целая академия благотворительности. Фонд учит творить добро, проверяет, как его творят другие, собирает и распределяет массивы пожертвований по сотням целевых фондов. Вы и сами можете задонатить. Это, похоже, не последняя новость про этот фонд в канале, следите за обновлениями!