У всех резиновые праздники, а у нас учеба!
Новый вебинар Школы беззаботного родительства "Первые объятия" состоится уже завтра в 14:00.
Мой товарищ, деликатный и вдумчивый детский психиатр Елисей Осин расскажет о ранней диагностике аутизма.
Эта тема волнует многих. Я часто слышу вопросы: а когда уже можно проверить малыша на аутизм? а как понять, есть ли задержка речи, и если есть, то не аутизм ли это? нужно ли делать скрининг на аутизм всем подряд?
Об этом и будет рассказывать завтра Елисей, а потом ответит на ваши вопросы.
Я сам пошел учиться к Елисею на курс по нарушениям развития и поведения и должен сказать, что в восторге от первого учебного уикенда (советую всем педиатрам, неврологам, психиатрам, психологам и смежным специалистам). Елисей очень понятный и обстоятельный, при этом до мелочей современный и научный. Идеальный спикер не только для родителей, но и для прожаренных профи.
Если пропустите, потом можно посмотреть в записи, но вопросы неуловимому доктору Осину уже так просто не задашь.

Защитят ли нас антитела?
Про вакцины, тесты на антитела к коронавирусу и новую волну

Новая волна (третья? четвертая? вторая? — как считать, по мне — это не важно) коронавирусной эпидемии пришла в Москву. Ситуация ухудшилась взрывным ростом. Могу предполагать, что в Москву просочился новый штамм, который обходит полученные за год защиты. Только за последние полторы недели ковидом заболели шестеро моих близких людей, большая часть из них вакцинирована Спутником или переболела. Даже официальные цифры заболевших растут со страшной скоростью, и то тут, то там появляются сообщения о заболевших и погибших знаменитостях. Меры усиливаются как городом, так и лечебными учреждениями: в московских клиниках снова расширяются красные зоны.
Беспечность, которую мы приобрели за относительно светлый промежуток, полезно осознать, чтобы от нее избавиться. Память у нас короткая. Страх, который заставлял людей сидеть по домам, подвыветрился, в том числе потому, что есть излишняя надежда на иммунную защиту. Я слышу даже от довольно образованных людей, что они наплевательски относятся к мерам, потому что привились или потому что у них есть антитела. Как видно, это далеко не всегда работает, особенно с новыми штаммами.
Этот пост написан для того, чтобы немного повысить вашу настороженность. Ни в коем случае не сеять панику, но показать как я, будучи врачом, отношусь к собственной вакцинации и ее эффективности. Во многом этот пост — про мой личный опыт, но я подкреплю его теоретической информацией и потому, надеюсь, он будет полезен многим.
Итак, начну с истории своей иммунизации, которую давно обещал.
За весь 2020 год я так и не заболел ковидом. У меня было подозрение на какую-то странную болезнь длиною в месяц еще в январе-феврале, но у многих в те смутные времена случались такие подозрения. Многократный анализ на антитела к N-белку, который я сдавал по долгу службы, всегда был отрицательным. То ли я и правда болел какой-то бета-версией ковида, но антитела уже исчезли, то ли, что вероятнее, это был вовсе не он.

Антитела (IgG) к N-белку (нуклеокапсидному) позволяют выявить переболевших, поскольку после ковида они появляются в крови и держатся там несколько месяцев. Ни одна из популярных вакцин от коронавируса не стимулирует выработку этих антител, и они служат свидетельством того, что человек реально переболел или в стадии выздоровления.

Поэтому в начале года я начал иммунизацию Спутником.

Я много писал свои мысли об этой вакцине, а еще больше писали мои уважаемые коллеги Ирина Якутенко и Илья Ясный. Основные тезисы повторю здесь. Поскольку достоверных научных данных об этой вакцине до сих пор нет, то ко всем этим пунктам прошу в уме добавлять «судя по всему».
1. Спутник эффективно вызывает выработку антител. У 100% привитых в моем широком окружении антитела достоверно появились. Уже первая доза обычно вызывает появление антител.
2. Спутник неплохо бережет от тяжелых форм ковида и госпитализаций.
3. Спутник довольно безопасен. По крайней мере, сообщений о достоверной связи Спутника с тяжелыми последствиями не было. Вакцинирована при этом уже вполне репрезентативная выборка (= достаточно большое количество человек для выводов).
4. Впрочем, никто эту выборку качественно не изучает, хотя для этого можно было бы как минимум поработать с базой ЕМИАС, где есть прорва информации о вакцинированных, заболевших и корона-позитивных по ПЦР.
5. Спутник хуже справляется с вновь возникшими высокозаразными штаммами.
6. Спутник можно делать кормящим (уже активно делается, если они умалчивают об этом). Кормящим можно даже живые вакцины, а Спутник — это что-то среднее между живой и инактивированной.
7. Спутник пока нельзя беременным и детям до 18 лет.
8. Пиар Спутника и в целом вакцинации мощно провален нашим государством. Но отношение к государству не стоит перекидывать на все, что оно продвигает. Массовая вакцинация действительно важна — см. ниже, чего добился Израиль массовой вакцинацией Пфайзером.

Итак, я принял для себя личное решение, что несмотря на отсутствие объективных данных, я Спутником привьюсь. И 22 января я сделал первую прививку у себя на работе, в GMS Clinic — Спутником производства Biocad. Примерно через 8 часов я ощутил сильнейшую тряску, которая не сопровождалась ощущением холода или повышенной температуры — она была нормальной. Я лег в кровать, накрылся одеялом для уюта, и через пять минут тряска меня отпустила. Еще через минут 20 я обнаружил, что у меня уже выше 38, и поскольку я плохо переношу температуру, принял ибупрофен и лег спать.
12 февраля, в первый день своего 38-летия, я привился второй дозой. На этот раз я лег спать без проблем, но в 6 утра проснулся от высокой температуры, опять выпил ибупрофен и лег спать.
На этом все видимые эффекты Спутника закончились. Должен сказать, впрочем, что я уже во взрослом возрасте привит почти всеми вакцинами, которыми прививаю детей, — и живыми и неживыми. И ни разу в жизни до Спутника я реакции на вакцинацию не ощущал.
Жена моя перенесла вакцинацию без каких-либо видимых физических проявлений, однако отмечала необычное снижение настроения после обоих уколов.
9 марта я сдал полуколичественный тест на антитела к S-белку в клинике GMS.

Полуколичественный тест на антитела (IgG) к S-белку (спайковому) выявляет антитела как у переболевших, так и у привитых, потому что вакцины вызывают выработку антител именно к этому белку. Полуколичественный тест косвенно показывает содержание антител, но не оценивает точное их количество. Как это делается? Для проведения оценки образец из крови пациента смешивают со специальными реагентами, в результате чего возникает свечение (как у светлячка в брюшке). Минимальная яркость свечения, при которой в образце точно есть антитела, принимается за единицу. Его точное значение известно заранее — это базовая установка для этого теста. Если образец пациента светится слабее — то наличие антител сомнительно или исключено. Если сильнее — антитела точно есть. Свечение можно измерить и сравнить с единицей. Если оно в два раза ярче — результат будет 2, если в 10 раз ярче — 10. Но четкого соответствия между яркостью и количеством нет, поэтому это не означает, что у пациента с результатом 10 в пять раз больше антител, чем у пациента с результатом 2. В целом для нас главное — чтобы результат был выше единицы.

В моем случае результат был 17,24, то есть положительный и достаточно высокий.
Однако таким тестом мы определяем только иммунный ответ, и только один его компонент. Иммунный ответ не равен защите и не равен эффективности вакцины. Эффективность определяется количеством предотвращенных/облегченных случаев, а не антителами. Нет никакого определенного соответствия между уровнем антител и защитой. Думать, что при высоких результатах анализа вы защищены, — опасно, причем не только для вас.
Затем я приехал в Израиль, где единственным способом не сидеть на карантине было доказать, что у тебя есть антитела. Сам факт вакцинации Спутником они за защиту официально не признают, поэтому по прилету, 1 апреля, я первым делом поехал сдавать анализ. Так у меня появился новый результат — количественный.

Количественный тест на антитела (IgG) к S-белку (спайковому) также выявляет переболевших, выздоравливающих и привитых. Он более точен и дает результат в конкретных единицах, что позволяет оценивать динамику антител. Однако системы разных производителей иногда выдают удивительно разные результаты, поэтому для сравнения верно использовать только результаты одной системы. При этом пороговое значение практически везде используется в 50 УЕ/мл.

Итак, я получил результат в 207 УЕ/мл и уже через час вышел из карантина.
Однако антитела — вещь непостоянная. Нам хотелось больших гарантий своей защиты, а также большей свободы перемещения. То есть надо было сделать вакцину, которую будут признавать автоматически, без анализов. Причем не только в Израиле, но и в Европе. Поэтому мы поехали в больничную кассу и попросили сделать нам Пфайзер.

Узнав, что мы привиты Спутником, медбратья в один голос нам отказали. Не положено, говорят. Тогда мы показали им сайт Минздрава, где иммунизация Спутником не была перечислена как противопоказание. Они позвонили начальству и отказали снова. Тогда я попросил доктора.

В Израиле, как и во многих других странах с развитой медициной, доктора не имеют отношения к вакцинации. Это задача медсестринской службы, что свидетельствует о здравом отношении к иммунизации как к рутинной манипуляции крайне низкого риска. То, что у нас вакцинацией занимаются врачи, — не медицинская потребность, а ответ на страхи и недоинформированность населения, которое надо успокоить и просветить, а это задача врачебная. Для выявления противопоказаний и выполнения вакцинации по плану достаточно компетенций медицинской сестры.

Итак, пришел врач, который удачно говорил по-русски, и я ему объяснил так. Я знаю, что механизмы действия вакцин разные, иммунный ответ усиливается, а мне как его коллеге важно иметь хорошую защиту. Кроме того, государство Израиль, сказал я, не признает Спутник, так пусть оно защитит нас, своих граждан, тем, что признает.
Доктор согласился и кивнул медбратьям.
9 апреля и 2 мая мы сделали по две прививки Пфайзером. Кроме небольшой болезненности в дельтовидной мышце на следующий день, никаких явных последствий не было.

Какие преимущества Пфайзера перед Спутником известны?
1. Более высокая эффективность как в предотвращении болезни, так и в предотвращении тяжелых форм и госпитализаций.
2. Более высокая эффективность в отношении новых штаммов.
3. Пфайзер можно делать детям с 12 лет (а потихоньку начинают и малышей прививать), а также кормящим и даже беременным.
4. Пфайзер не вызывает реакции на вирусы-векторы, потому что их там нет. По этой же причине им можно прививаться потенциально многократно. Спутник — вероятно, вакцина одноразовая, то есть в качестве ревакцинации может уже не сработать. Это еще предстоит изучить.
5. Массовая иммунизация Пфайзером позволила остановить эпидемию в Израиле и сохранить количество жертв на минимальном уровне. Сегодня в Израиль вернулся туризм, там отменены маски (кроме школ) — в общем, все выглядит как победа.
6. Пфайзер признан во всем мире, что позволяет путешествовать.

8 июня я сделал повторные полуколичественный и количественный тесты на антитела к S-белку. Первый тест показал 26,87 (было 17,24), что говорит о явном подъеме антител после второй серии прививок. Второй показал красивое число 8181,8 УЕ/мл (было 207). Впрочем, сравнивать количественные тесты не вполне корректно, потому что они сделаны на разных системах. Но даже со всеми скидками разница очевидна.
Привившись этими двумя вакцинами, я считаю, что сделал все возможное для своей защиты на сегодня. Прививаться другими доступными вакцинами (ЭпиВакКорона и КовиВак) не собираюсь и вам пока не советую. Все же, если выбирать из российских, то Спутник самый проверенный и надежный на сегодня. Векторовская вакцина провалила испытания, а про чумаковскую вообще ничего толком не известно.
Однако даже находясь под защитой двух вакцин, я не считаю себя неуязвимым для коронавируса. И очень хочу, чтобы вы не считали, что прививка Спутником открывает вам свободу не думать о своей инфекционной безопасности.
Напишу про личный выбор. Мы отказались практически от всех массовых мероприятий, кроме учебы. С этой недели мы не ходим на дни рождения, корпоративы, презентации, свопы и показы. Наконец, мы уехали на дачу.
Не хочу быть алармистом, но разумный совет — сделайте так же. Надо поглядеть, что происходит, и совсем не хочется второй Индии, даже с поправкой на масштабы населения. Знаю, в последнее время мы все вели себя свободнее, и прививки тут, конечно, «помогли», но этот светлый промежуток, похоже, закончился. Нам опять надо стать осторожнее.

Чтобы закончить тему антител, хочу процитировать целиком важную новость с сайта «Эскулап»:

«19 мая 2021 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA, USA) опубликовало заявление, в котором не рекомендует определять антитела к SARS-CoV-2 для оценки наличия иммунитета против СOVID-19 после вакцинации.
FDA отмечает, что тестирование на наличие антител к COVID-19 может быть полезно для выявления лиц, которые подверглись воздействию вируса и у которых в итоге развился иммунный ответ. Однако, для определения наличия иммунитета к COVID-19 среди вакцинированных, данные тесты использоваться не могут.
Это связано в первую очередь с тем, что положительный результат теста на антитела свидетельствует лишь о том, что ранее либо произошло инфицирование вирусом COVID-19, либо была проведена вакцинация. Но это совершенно не означает наличие достаточного иммунитета против вируса.
Помимо этого, до сих пор отсутствуют значимые исследования, оценивающие точность существующих тестов на антитела. Также FDA отмечает, что неправильная интерпретация тестов на антитела несет потенциальный риск того, что будет принято недостаточное количество мер по защите от COVID-19. А это влечет за собой риск заражения окружающих.
Таким образом, возможность точного определения наличия иммунной защиты от COVID-19 по мнению FDA на текущий момент остается под вопросом».

У этого сообщения два важных следствия:
1. Не надо проверять наличие антител для решения вопроса о вакцинации. Вакцинироваться надо в положенные сроки после болезни (4-6 мес) или в любое время, если болезнь прошла субклинически — то есть так, что вы и сами не заметили, как перенесли. Динамика результатов тестов на антитела к вакцинации отношения не имеет.
2. Наличие антител после вакцинации не означает, что вы защищены и можете ослабить защитные меры. В наших условиях уровень защитных мер должен диктоваться эпидситуацией, то есть количеством заболевших, а не наличием антител.
Лично я в первый раз сдавал на антитела, чтобы не сидеть карантин в Израиле, а второй — из исследовательского интереса. Ни один из этих результатов не влиял на мои решения о вакцинации или о предосторожностях, которые я соблюдаю.

Берегите себя, вы все кому-то очень дороги.

Сегодня на Дзене вышла моя не потерявшая актуальности статья о скрытых причинах врачебных решений. Почему, несмотря на доступность современных данных, врачи продолжают вредить детям лишними назначениями и липовыми медотводами? Что мешает врачам принимать правильные решения? Читайте и подписывайтесь.

В нашей Школе можно кормить грудью прямо во время уроков!

А для тех, у кого не очень получается, мы приготовили вебинар про начало грудного вскармливания. Вести его будет первый в нашей стране международно сертифицированный консультант по ГВ и яркая лактоактивистка Катя Локшина.
Катя не раз помогала моим пациентам не потерять молочную связь с мамой, а теперь она сможет помочь десяткам тысяч учеников нашей школы.
А в будущем учебном году мы планируем и второй Катин вебинар — по завершению ГВ. Потому что на наших уроках можно не только кормить, но и не кормить!

Вебинар пройдет 24 июня в 15:00. Готовьте вопросы!

В четверг в Москве обещают +31. Отличное время, чтобы укрыться в прохладном доме и включить наш новый вебинар!
8 июля в 15:00 гениальная команда из психолога с рентгеновским зрением Инны Пасечник и логопеда-дефектолога с абсолютным слухом Даши Иванченко расскажет, как общаться с младенцами, отвечать на их эмоции и формировать надежную привязанность. Вишенкой на торте будет тема гаджетов и их пользы или вреда для малышей.
Как и все уроки и вебинары Школы беззаботного родительства, он совершенно бесплатен.
Вам сюда.

В ожидании сегодняшнего вебинара предлагаю послушать новый выпуск нашего подкаста (прекрасная работа сценариста Елены Чесноковой) и почитать мой новый текст на Дзене (на самом деле, это только первая часть текста, вторая выйдет в понедельник). Когда выйдет вторая часть, вывешу текст целиком и здесь.

Вчера вышла вторая часть моего текста про скрининги и про то, как уменьшить контакты грудничка с медициной.
Пока что можно прочитать на Дзене:
часть 1, часть 2.
В ближайшее время порублю его и выложу сюда.

Школа беззаботного родительства – это воскресная школа!
Потому что в это воскресенье у нас еще один чудо-вебинар.
Одна из самых волнующих тем грудного возраста не случайно мало освещена в основных уроках Школы. Я знал, что в этом важнейшем вопросе я предпочту отдать микрофон профессионалу.
Итак, 18 июля в 12:00 вас будет ждать наш учитель по красным щекам аллерголог Ольга Жоголева (обязательно посмотрите ее канал @allergo_doc), которая расскажет все, что надо знать – реально все, я видел презентацию – об атопическом дерматите.
Как его распознать? Нужна ли диета? Надо ли обследовать ЖКТ? Как лечить и можно ли вылечить?
Короче, будет полезно и интересно.
Подключайтесь – это бесплатно.
PS Делитесь с молодыми родителями – они скажут вам спасибо!
PPS Запись будет. И вебинар будет доступен в структуре Школы, как и остальные. На сегодня все вебинары лежат в третьем модуле Школы, в самом конце.

Профилактика или профанация? Что такое скрининги и какие из них нужны детям

Привет, вот вам еще один текст про несовершенство нашей системы здравоохранения. Меня возмущает приказ Минздрава по диспансеризации, следуя которому, детей первого года жизни просто затаскивают по врачам и обследованиям. За первый год ребенка педиатр должен посмотреть 11 раз, семь других специалистов по 1 или 2 раза! У здоровых детей берутся анализы крови и мочи, им делают множество УЗИ. Некоторое время назад было еще хуже — в тучные годы анализов и специалистов было еще больше.
Все это называется избыточной медикализациеймедикализацией — то есть излишним внедрением медицины в жизнь здорового человека без всяких на то оснований. В странах с развитой медициной диспансерные вмешательства называются скринингами, и каждый из них должен быть оправдан и достоверно полезен. Поэтому там профилактических осмотров и исследований намного меньше (пример рекомендаций Американской академии педиатрии или британской NHS), чем в нашем приказе.
В этом тексте я расскажу, что такое скрининги, какие из них действительно полезны, и как сократить контакты вашего ребенка с медициной в три раза и уменьшить родительскую тревогу.

«Профилактика лучше лечения» — фраза, которую приписывают Гиппократу. Главный пророк медицинского пантеона, как обычно, был прав только отчасти. Конечно, по идее профилактировать болезнь, то есть снижать ее риск или вообще предотвращать ее наступление, всегда лучше, чем иметь дело с уже возникшими изменениями организма, даже если они обратимы. Но не все, что называют профилактикой, на самом деле работает как профилактика.
Идея главенства профилактики яро пропагандировалась советской медициной. Патронажи, профилактические и периодические осмотры, карты и справки, постановка на учет — все это старорежимные инструменты профилактической медицины. Пациенты и врачи до сих пор принимают их как должное, ведь никому не придет в голову спорить о важности профилактики. Однако со временем профилактика превратилась в профанацию.
Проблема профилактической медицины в нашей стране заключается в первую очередь в том, что на сегодня она совершенно бездоказательна. Количество необходимых плановых осмотров, анализов и исследований раздуто. По идее, их набор постоянно должен пересматриваться, исходя из их эффективности и безопасности. На деле планы осмотров и обследований иногда корректируются, но это не сопровождается ни повышением качества этих мер, ни оценкой их полезности. Эта полезность, как будто, существует по умолчанию. Однако пристальное изучение, которое проводится в других странах, показывает, что часто от них не только нет пользы, но есть ощутимый вред. И этот вред выявляется даже при адекватном и качественном выполнении профилактических мер.

У нас в стране, к сожалению, эти меры часто носят формальный характер, а мотивация их исполнителей искажена самой системой. Я писал об этом: 

ссылка

Из-за этого мы не можем просто перенести проверенные американские рекомендации на нашу почву. Некоторые из них у нас просто невыполнимы из-за отсутствия соответствующей квалификации у поликлинических врачей и медсестер — главных исполнителей профилактической медицины.

Профилактическая педиатрия включает в себя и просвещение и обучение родителей, и профилактику инфекционных заболеваний (иммунизацию и противоэпидемические меры), и популяризацию здорового образа жизни, и сексуальное образование, и многое другое. Особое место в ней занимает раннее выявление болезней, для чего используется важный, но не бесспорный инструмент — скрининги. Прежде чем рассказать, какие скрининги полезны маленьким детям, а какие бесполезны или вредны, надо разобраться, что такое скрининги вообще. Для этого надо понять, как и зачем вообще используются диагностические инструменты.

Современный врач обладает гигантским набором инструментов, которые помогают ему в диагностическом поиске, и со временем этот набор только растет. Он включает в себя всевозможные анализы, визуальную диагностику, иммунологические пробы, функциональные тесты и прочие инструментальные исследования, а также консультации узких специалистов и даже диагностические операции. Объединяет все эти разнообразные вмешательства один важный принцип: все диагностические инструменты должны использоваться по показаниям. Что это значит?
Во-первых, это значит, что прежде чем применять любой из этих инструментов, врач должен сформулировать вопрос. Вопрос рождается из жалоб ребенка или его родителей или из подозрений самого врача. Вопрос этот обычно звучит так: А нет ли здесь какого-то конкретного нарушения или заболевания, которое мы можем выявить и вылечить? Ответов на этот вопрос в идеале два: нет (заболевание исключено) или есть (диагноз установлен). На практике, как водится, все сложнее, и нередко таких однозначных ответов можно не получить. Но в любом случае инструмент должен быть направлен на разрешение конкретного вопроса, а полученный результат (даже неоднозначный) должен всегда приводить к выводам, то есть к медицинскому решению: расслабиться и подождать, наблюдать (в каком режиме?) или лечить (как?).
Часто мы используем не один инструмент, а несколько. Редко бывает, что у нас есть только один подозреваемый диагноз, который надо просто подтвердить. Чаще всего мы видим симптомы, которые могут встречаться при разных состояниях, поэтому мы задаем ряд вопросов, ответы на которые дают разные инструменты. Это называется дифференциальная диагностика. Тогда одним исследованием мы исключаем/подтверждаем одни подозрения, а другим — другие. Они могут выполняться в произвольном порядке, а могут складываться в последовательный диагностический алгоритм. Но каждое из этих исследований должно иметь четкую цель.
Во-вторых, это значит, что врач должен выбрать адекватный вопросу инструмент. Здесь мы надеемся на квалификацию и постоянное обучение врача. Очень часто можно встретить неадекватное использование диагностических инструментов, например, рентгенографию легких при бронхите или бронхиолите или УЗИ почек при первой в жизни атаке почечной инфекции, уж не говоря о тоннах крови и мочи, сданных на совершенно бесполезные анализы. Выбирая метод визуальной диагностики, врач должен хорошо понимать область применения и ограничения каждого метода. Очень важно не перепутать, где лучше КТ, а где МРТ. Выбрав неверный метод, можно пропустить что-то очень важное. Кроме того, можно подвергнуть человека ненужной опасности.
Поэтому, в-третьих, это значит, что всегда важно оценивать соотношения риска и пользы. В одном дорогом московском центре было принято всем детям с подозрением на пневмонию делать вместо стандартной рентгенографии компьютерную томографию (КТ) легких. Это обосновывалось тем, что на рентгенограмме может быть видно не все, а КТ дает более детальную картину. Однако риск, связанный с большой дозой облучения (повышает вероятность онкологических заболеваний в течение жизни), не стоит того, чтобы выявить мизерный процент пропущенных на рентгенографии процессов. В конце концов, если ребенку станет хуже, куда безопаснее сделать еще один простой снимок и оценить картину в динамике. Поэтому использование по показаниям должно учитывать и противопоказания, и риски.
Хм, вам не кажется то, что я написал выше, очевидным? Разве ослу не понятно, что именно так и должны использоваться диагностические инструменты? Надо взять наиболее информативное исследование, способное ответить на возникший у врача вопрос, оценить риски его применения, использовать — и получить этот самый ответ. Казалось бы, да.
Но нет.
На практике, тьма анализов, исследований и консультаций проводится без четких показаний, без понимания, зачем они нужны, что можно увидеть в результате и как этот результат интерпретировать. Это беда не только нашей медицины, но у нас она вопиющая.

Итак, подавляющее большинство анализов, исследований, тестов, проб, консультаций и других диагностических манипуляций должно проводиться по показаниям. Вы всегда имеете право спросить у врача: На какой вопрос нам поможет ответить сделанное вами назначение? Что поможет исключить? Что поможет подтвердить? Как результат повлияет на наши дальнейшие действия? Если врач не может ответить, пусть хотя бы покажет руководство или протокол, на основании которого он делает такие назначения. Если нет показаний — исследование не нужно.
Но существует важное исключение. Есть небольшая группа диагностических инструментов, которые могут и должны применяться без показаний. Точнее, показания здесь предопределены, и к ним относится категория пациента. То есть в этом случае не учитываются жалобы, индивидуальные особенности, личная история (кроме наследственности и некоторых отдельных фактов). Учитывается только принадлежность к определенной группе. Такие анализы, которые делаются всем представителям какой-то группы людей без разбора, называются скринингами. Скрининг — это диагностическое сито. Относительно несложная, недорогая и неинвазивная диагностика, которая позволяет отсеять определенное число людей, требующих особой помощи. Группы людей, которым показан скрининг могут обозначаться как «мужчины старше 40 лет» или «нерожавшие женщины старше 35 лет» или «все новорожденные» или «все без исключения».
Очень важно понимать, что среди всего корпуса диагностических инструментов скрининги занимают очень небольшое место и скорее служат исключением, чем правилом. Да, они выполняются массово, иногда тотально, но в жизни каждого человека скрининговых исследований и анализов лишь небольшая доля.
Важность скринингов заключается в первую очередь в раннем выявлении каких-то заболеваний, которые при ранней диагностике проще лечить или контролировать. Кроме того, скрининг может иметь эпидемиологическое значение, например, проба Манту для контроля туберкулеза или сдача ПЦР перед вылетом в другую страну в условиях пандемии.
Идея скринингов выглядит очень привлекательной. Кажется, что это отличная мысль: выявить какое-то заболевание в зачатке и искоренить до того, как оно навредило организму. Особенно хорошо эта идея смотрится в условиях нашей «бесплатной» медицины, где не очень принято считать, сколько стоят те или иные манипуляции, и где никто не оценивает реальные риски и пользу, связанные с этими манипуляциями. Это даже как-то отвечает интуитивному запросу пациентов: кажется, что чем больше диспансеризаций, или чекапов, тем лучше для здоровья.

Но практика, как обычно, оказалась путанее. При широком изучении скринингов выявились подводные камни (ниже перечислены варианты):
1. Скрининг не позволяет выявить ничего клинически значимого. Например, скрининг на уровень витамина D с помощью стандартного анализа (на 25-OH-D, кровь из вены) не позволяет эффективно определить тех, кто нуждается в повышенных дозах витамина D — в силу ограниченности самого анализа и размытости норм. Было доказано, что проведение скрининга неоправданно, а вместо этого всем без разбора показана профилактика препаратами витамина D.
2. Скрининг выявляет что-то, но это не улучшает исходы. Например, слишком раннее выполнение УЗИ для исключения дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных, может показать патологический результат, который сам собой исчезнет, когда сустав дозреет. К счастью, это не приводит к серьезным вмешательствам, но требует повторных УЗИ и заставляет поволноваться (см. пункт 5).
3. Скрининг выявляет что-то, что вряд ли является патологией, но результат сильно повышает тревожность пациента или его родителей. Например, очень частые  находки на нейросонографии (НСГ), вроде расширения или асимметрии пространств мозга или субэпендимальных кист, вызывают много переживаний у родителей, не оказывая никакого влияния на здоровье ребенка. Доказано, что проведение НСГ в качестве скрининга бесполезно.
4. Скрининг выявляет что-то, но это ухудшает исходы. У детей ярким примером служит скрининг нейробластомы, одной из самых частых злокачественных опухолей у детей. Этот скрининг был признан скорее вредным и сейчас не проводится. Он позволял увидеть опухоли на ранней стадии, но многие из них разрешились бы сами собой. Вместо этого ребенок получал ненужное лечение, часто — хирургическое, которое значительно снижало качество жизни. Таких примеров много и для скринингов взрослых и пожилых людей, у которых выявление опухоли иногда более опасно, чем невыявление.

Здесь надо остановиться, потому что для многих читателей это новость, что опухоли могут разрешаться сами собой. Тем не менее, это происходит постоянно. Довольно часто в наших клетках случаются поломки, которые приводят к их безудержному делению и росту — это и есть опухоль. Однако у организма есть защитные механизмы, которые останавливают этот процесс — противоопухолевый иммунитет.  Можно сказать, что человек заболевает раком не тогда, когда образуется опухоль, а тогда, когда организм по какой-то причине не смог с ней справится.
У пожилых людей есть еще одна особенность: опухоли у них растут медленнее, чем у молодых. Часто бывает, что ожидаемая продолжительность жизни короче, чем  время, за которое человека может убить опухоль. В таком случае лечение опухоли неоправданно, а значит, и ее скрининг.

5. Скрининг повышает стресс. Причин может быть много — и ложноположительный результат, и ошибка интерпретации, и само проведение исследования.
6. При ложноотрицательном результате скрининг приводит к ложному спокойствию и уверенности в отсутствии заболевания. Из-за этого пациент может обращать меньше внимания на настораживающие симптомы.
7. Очень частая проблема — некачественное выполнение скрининга. Это, в частности, обесценивает неплохие в целом рекомендации по ранним визитам к стоматологу или психиатру. Условные американские стоматолог или психиатр обладают целым рядом инструментов, которые могут быть полезны для профилактики болезней зубов или раннего вмешательства при аутизме. У нас в стране ранние визиты к этим специалистам чаще всего совершенно бесполезны.
8. Скрининг экономически не оправдан. Американцы очень любят считать деньги в медицине. Они понимают, что эффективность зависит не от мотивации и даже героизма отдельных энтузиастов, а от правильного распределение ресурсов и нагрузки. Скрининг — дорогое мероприятие, и важно оценить его нагрузку и выхлоп для системы здравоохранения. Потраченные на малоэффективный массовый скрининг деньги можно было бы полезнее вложить в лечение конкретных пациентов, а силы людей, занимающихся скринингом, перенаправить в более полезное русло.

Ограничения скринингов хорошо классифицированы здесь.

Отличить полезные скрининги от бесполезных и вредных помогает наша верная доказательная медицина. Именно она считает риски и пользу и выносит вердикт: оправдан какой-то скрининг или нет. И как и в других областях медицины, наши теоретические идеи часто не находят подтверждения. И поэтому в западных рекомендациях так часто отменяются скрининги, которые были не так давно введены. Появляются доказательства, что пользы нет или есть вред, или не получается доказать, что польза есть — и скрининг из рекомендаций исключают.
В нашей стране идея скринингов, помимо прочего, поддерживается системными ошибками, приводящими к искаженной мотивации и ограничивающими возможности врача. Попросту говоря, в системе врач не может позволить себе вложить много времени в пациента, из-за чего страдает качество осмотра. Следствием этого является потребность отправить пациента по этапу: анализы, ЭКГ, специалисты и пр. Считается, что так пациент будет «прикрыт», но по факту главное, что «прикрыт» при этом сам врач. Он размазывает ответственность за пациента по своим коллегам, но их мотивация тоже искажена: что-то делается для галочки, что-то — чтобы отстали. Ответственность за пациента в целом они на себя не берут, только «исключают» «свои» проблемы, разбирая человека по органам и системам.
Я уже писал, что это системная ошибка. В нормальной медицинской системе специалист — врач, который занимается патологиями своей системы органов, а не диспансеризацией здоровых людей. В последнем случае специальность профанируется: «специалистов» много, а специалистов — единицы. И они не сидят в поликлиниках.
Итак, как же среди моря бесполезных скринингов, прописанных в приказах Минздрава и потому обязательных для выполнения врачами, выбрать те, которые действительно полезны? Ведь на наше счастье, у нас в стране медицина — это право, а не обязанность, поэтому вы не обязаны выполнять приказы Минздрава, они написаны для врачей.
Просто так переносить к нам американские рекомендации, так же как и в вопросе вакцинации, нельзя. Слишком много у нас национальных особенностей. Но в целом, ориентироваться на американскую медицину, в значительно большей степени основанную на доказательствах, конечно, полезно.
Например, в США есть рекомендации показывать ребенка стоматологу в 1 год и в это же время брать анализ на отравление свинцом. Не уверен, что в наших реалиях это применимо и оправданно. А вот ежегодные консультации окулиста американцы не рекомендуют, но связано это с тем, что первичную проверку зрения у них осуществляет сам педиатр. У наших педиатров нет на это ни времени, ни квалификации, поэтому ежегодный визит к окулисту у нас значительно полезнее, чем в Америке.