тут не положена

в ПДП есть

Подопытный 😁

)

здравствуйте.

Деменция. Когнитивное снижение. Энцефалопатия.

Знакома ли вам ситуация: у вас бабушка или дедушка, в целом здоровые пожилые люди. Гипертония, холестерин, аденома, почки, кишечник и прочие атрибуты пожилых болезней, которые обычно описываются названиями органов. Несмотря на эти болезни, бабушки и дедушки сами справляются в бытовых активностях, следят за своими таблетками, всегда опрятны к вашему приезду и угощают вас простой и вкусной едой по выходным. У кого-то дедушки продолжают водить автомобиль, а у кого-то бабушки помогают воспитывать внуков и даже делать с ними уроки. Ну, что-то где-то могли забыть, дату перепутать. Но не смертельно. Пожилые же уже.

И тут, вы замечаете, что бабушка или дедушка стали «чудить». Чудить – это именно то слово, которым обычно описывают родственники проблему. Стала путать даты, стали забывать, пропускать прием таблеток. Начинается это всё как-то тихо, часто предвестником является простуда. Со временем ситуация становится хуже. Человек становится неопрятным, совсем уж неряшливым. Уже начинаешь задумываться о том, можно ли его вообще оставлять одного дома. Если присоединяются галлюцинации – то тут начинается самое активное движение родственников. Бабушку или дедушку ведут ко врачу, часто терапевту и неврологу, и там в диагнозе вдруг появляется: «когнитивное снижение или энцефалопатия, или сосудистая (синильная) деменция». И на возражения о том что «еще 2 недели назад она/он, сами за собой ухаживали и ещё нам помогали» доктор только скептически вздергивает бровь и обычно говорит: «ну что вы хотите. Человек уже пожилой. Это деменция так протекает».

К чему этот весь подвод. Вчера мне в руки попал очередной разбор сложного случая от «the New England Journal of Medicine», который называется «83-летняя женщина с тошнотой, рвотой и нарушением сознания».

Если перейти к сути разбора, то весь посыл врачей заключается в следующем – всегда ищите излечимые причины для нарушения уровня сознания или когнитивного снижения. Всегда. Даже когда старенький и даже когда «ну что вы хотите». У женщины, из описанного случая тоже были когнитивные нарушения. При её обследовании была выявлена почечная недостаточность, которая по классической формуле расчета скорости клубочковой фильтрации (выделительная способность почек) была в стадии 3А по КДИГО (по формуле MDRD СКФ получилась 50 мл/мин/1.73м2). Однако, доктора приняли в расчет, что вероятнее всего этот расчет будет иметь большую погрешность, так как он предполагает поверхность тела равную 1.73 м2. А женщина из этого случая имела рост 145 см и вес 39 кг. Они пересчитали данные по формуле Кокрофта-Голта и получили результат СКФ 22 мл/мин. А это уже 4 стадия ХПН. Это может объяснять когнитивное снижение? Да! Как и само по себе, так и может приводить к токсическому действию лекарственных препаратов. Выделительная функция почек то нарушена.

И когда я читал этот кейс, я не находил себе покоя. С ноября я сопровождаю семью, которые за это время стали мне уже как родные. 85-летняя женщина с анамнезом стеноза позвоночника (несколько раз оперирована ввиду боли), гипертония, анемия, остеопороз на фоне вторично сморщенных почек. В общем женщина эта, несмотря на возраст и плохую ходьбу, была очень даже самостоятельна и когнитивно сохранна. В конце ноября у нее наступает внезапное ухудшение. «Мама стала чудить». Знакомо? Сознание стало спутанным, перепутались день с ночью, появились эпизоды галлюцинаций.

Исключи излечимое, говорим мы, и рекомендуем семье вызывать скорую. Ей ставят подозрение на транзиторную ишемическую атаку, в целом не особо обращая внимание на калий 5, гемоглобин 90, креатинин >200. Из города переводят в частную. Потому что условия, потому что привязывают. Мы пишем письма, просим докторов присмотреться к почечному генезу нарушений сознания. Не слышат. Начинаются качели из учреждения в учреждение, где доктора, оценивая её документы говорят вот этот вот классический набор: «на а что вы хотите, она пожилая, это деменция». Сопроводительные письма игнорируются. Ничего. Как в стену. Женщину более ли менее как-то стабилизируют перед новым годом, выписывают домой.

В январе все по новой. Креатинин 225, калий 7.5 (в прочитанном кейсе было >5), гемоглобин 95. Опять госпитализация. Опять эти ничего не объясняющие «деменция, энцефалопатия, ну а что вы хотите». Нефрологи  умозаключают «да разве же это креатинин? Вот у нас бывают случаи, там и 1000. А тут? Да она адаптирована. Это просто деменция». А между тем, при таких показателях анализов у этой женщины скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD 19 мл/мин/1.73 м2 и это ХПН 4 стадии. А если принять во внимание что она 155 см и весит ~45 кг, то клиренс составляет 7.67 по формуле Кокрофта-Голта. А это, извините – терминальная почечная недостаточность С5. Но все эти размышления – так и остаются в нашем чате с дочерью этой женщине, и в моем личном чате с @Dr_TEO.

Пуленепробиваемая врачебная стена которая расписана всеми видами почерков, чернил и маркеров, с основным посылом: «что вы хотите, она же старенькая, это деменция» уже возведена. На этой стене башни с охранниками из установленных ранее и переписываемых диагнозов: транзиторная ишемическая атака и энцефалопатия сосудистого генеза. Каждое новое посещение врача приводит к возведению ещё одной такой же башни. Никто не хочет думать. Никто не хочет искать излечимые причины. Ведь действительно. Всё банально просто: пациентка действительно старенькая, и действительно, чем черт не шутит – имеет когнитивные нарушения. А причины… А это вы уже решайте сами. Ссылку на кейс прикладываю DOI: 10.1056/NEJMcpc1800339, скачать можно у лучшего на свете бота: @scihubot

В.К.

привет

В общем Ром

Я короче думаю что у него проблемы именно из-за того что он часто дышит

Я просто тоже с ним в личке общаюсь

Ну я прав в этом плане?

это гипервентиляция, а она от тревоги

Избыток кислорода в мозгу

Приводит вот к такому

Ну и тревога плюсом конечно

да, гипервентиляция сама по себе усугубляет тревожность, там замкнутый круг

Замкнутый наш любимый круг

там дело не в избытке кислорода, а совсем в другом — в недостатке углекислого газа

Дада