Перед вами две очень похожие плёнки, снятые у разных людей.  

Один из них - здоровый мужчина 36 лет, без жалоб
Другая - 51-летняя женщина, у которой вскоре развился обширный передне-боковой ИМ.
(светлая ЭКГ - от одного человека, тёмная - от другого)

Предлагаю попытаться определить, где чья ЭКГ и аргументировать в комментариях, почему вы так думаете.

ЭКГ на 25мм/с - это имитация (т.е ЭКГ 50 мм/с, ширина которой в 2 раза ужата в редакторе), поэтому клеточки там искажены. Она просто для наглядного вида формы комплексов на 25мм/с - может, кому-то так удобнее. Но интервалы считать лучше по ЭКГ 50мм/с

Кто есть кто?
anonymous poll

Женщина с инфарктом - светлая ЭКГ, здоровый мужчина - тёмная ЭКГ – 81
👍👍👍👍👍👍👍 71%

Женщина с инфарктом - тёмная ЭКГ, здоровый мужчина - светлая ЭКГ – 33
👍👍👍 29%

👥 114 people voted so far.

Правильный ответ: светлая ЭКГ - женщина с инфарктом, тёмная - здоровый мужчина.

Давайте я сперва расскажу историю про этот инфаркт, а потом уже поподробнее, за что тут можно было зацепиться на ЭКГ (если можно)

Ж 51г, в анамнезе ГБ с макс цифрами 160/90. На постоянной терапии (лориста, бисопролол, тромбо-асс) АД стабильное в пределах норм. значений/АГ 1. Коронарный анамнез не отягощен.

Около 13.00 на фоне эмоциональной нагрузки отметила появление общей слабости, тошноты, головокружения и тупой боли в груди с иррадиацией в обе руки. Вызвала СМП. Первая ЭКГ (как раз и представленная выше) снята в 13:40.

После оказания помощи (нитроспрей 2 дозы, эффект не описан, прочая помощь не описана) экстренно доставлена в стационар с диагнозом "нестабильная стенокардия"

В стационаре взят тропонин I - 0,03 (N < 0,1)
Поступила под наблюдение в отделение кардиологии.

У меня нет информации о том, сохранялся ли болевой синдром в последующие часы, но в 20:30 того же дня в палату к/о вызвали дежурного терапевта, т.к. у пациентки появилась одышка в покое, сильные давящие боли за грудиной и в целом состояние её резко ухудшилось.

Проведено КТ лёгких и ЭКГ (в какой очередности - не знаю)
По данным КТ - интерстициальный отёк лёгких
ЭКГ - см ниже

Пациентка в тяжёлом состоянии переведена в ОРИТ
В связи с тяжестью состояния решено сперва провести тромблизис, а не экстренное ЧКВ. И хотя КАГ в итоге также была проведена, у меня нет сведений, сколько в итоге часов прошло с появления первых симптомов.

КАГ:

1) ЛКА
- ствол - без гемодинамически значимых стенозов (ГЗС)
- ПМЖВ: диффузные изменения на всём протяжении с участками выраженного кальциноза; стеноз проксимальной 1/3 до 70%
- D1 - проходима, без ГЗС
- ОВ - диффузные изменения на всём протяжении, без ГЗС
- ВТК1 и ВТК2- диффузные изменения на всём протяжении, без ГЗС

2) ПКА, ЗМЖВ, ЗБВ - без гемодинамически значимых стенозов.
Проведено стентирование ПМЖВ

ЭКГ после стентирования нет, что было дальше не знаю.

Теперь давайте вернёмся к сравнению двух ЭКГ
1) В норме в отведениях V2-3 как правило имеется небольшая элевация ST (точка j приподнята над изолинией), а зубцы Т выглядят асимметричными: восходящее колено у них более короткое и пологое, а нисходящее - более длинное и крутое.

При начинающейся острой коронарной окклюзии сегмент ST в V2-3 либо поднимается в точке j (и тогда мы видим патологическую элевацию), либо наоборот, стремится к изолинии в своей начальной и средней части. Во втором случае восходящее колено зубца по длине приближается к нисходящему + визуально расширяется основание зубца Т

2) Вершина коронарного Т более широкая и округлая, чем вершина нормального, и вообще площадь под патологическим Т становится несоразмерно большой, он как будто немного "надувается".

Для наглядности: если мы в верхушки коронарных Т попытаемся вписать круги, то эти круги будут большего диаметра, чем аналогичные для нормальных Т (при примерно одинаковой ширине QRS и продолжительности QT в обоих случаях)

3) Выше мы говорили, что сегмент ST в отведениях V 2-3 на этой ЭКГ "просел" и потерял свою естественную приподнятость, опустился к изолинии.

На самом деле тенденция к депрессии и "горизонтализации" ST в начале окклюзии наблюдается и в остальных отведениях, характеризующих зону поражения. И даже если самой депрессии на уровне точки j не видно, могут быть такие минимальные изменения как, например, более подчёркнутый угол перехода ST в зубец T в отведениях V4-6.

(Далее сегмент ST может уйти в настоящую депрессию, плавно переходящую в коронарный Т, и тогда это уже будет называться паттерном де Винтера. На представленной ЭКГ этого нет).

P.S.: "угловатость" перехода ST в T на светлой ЭКГ лучше видна на скорости 25 мм/с

Ещё раз 25 мм/с. Особенно хорошо видно в V 5: плоский горизонтальный ST и равнобедренный широкий Т

4) Иногда реципрокные изменения говорят больше, чем прямые.
Давайте сравним отведения AVF на обеих ЭКГ

На тёмной ("здоровой") ЭКГ имеется минимальная (на 0,5мм) депрессия ST, и сам ST при этом имеет горизонтальный характер.
На светлой (патологической) ЭКГ ST в aVF в точке J практически на изолниии, но имеет очень нехорошую слабо-косонисходящую конфигурацию, причем наклон начинается сразу от конечной части комплекса QRS и продолжается до вершины зубца Т. Такая форма ST aVF может заставить задуматься о том, что это реципрок к неким неявным пока изменениям в I

По отведению III: начальная часть отрицательного Т на светлой ЭКГ видится мне чуть более затянутой, чем на тёмной, за счет чего основание Т на светлой ЭКГ визуально чуть шире. Также зубец T III на светлой ЭКГ чуть глубже, чем на тёмной при одинаково мизерной амплитуде QRS и там, и там
Т.е., опять же, это такой реципрокный коронарный Т, который является "зеркалом" прямых изменений в AVL

У меня при взгляде на светлую ЭКГ глаз прежде всего зацепился именно за эти реципроки, и только потом я уже целенаправленно начала придираться к зубцам Т в I, aVL, V
2-6