При распространении импульса по пучку Махайма (как на ЭКГ 1) регистрируется нормальный (реже удлиненный) интервал PQ, дельта-волна и уширенный комплекс QRS.

Распространение импульса по пучку Кента (ЭКГ 2) приводит к появлению укороченного интервала PQ, наличию дельта-волны, уширению комплекса QRS.

Величина интервала PQ (PR) также может зависеть от
- Наличия внутрипредсердной блокады;
- Расположения дополнительного проводящего пути (дополнительный проводящий путь находится далеко от синусового узла и требуется много времени, чтобы сигнал достиг его; инфранодальное расположение тракта Махайма);
- скорости проведения по импульса по ДПП (sick Kent syndrome) и основному пути.
#WPW

#ЭКС #ППСК #псевдопсевдосливнойкомплекс

Месяц назад мы выкладывали вот такую картинку с псевдо-псевдосливным комплексом и обещали рассказать, что за желукдочковый стимул "сидит" в конечной части узкого QRS и почему AV задержка там короче, чем в остальных комплексах

(объяснение про псевдо-псевдосливной комплекс см тему от 23 октября)

А сегодня подробнее про желудочковый стимул

В электрокардиостимуляции существует понятие cross-talk (перекрёстное восприятие).
Эта ситуация возникает, когда желудочковый электрод по разным причинам случайно улавливает на своём канале то, чего "видеть" не должен, а именно - отголоски нанесённого "наверху" предсердного стимула (или ответа на него).
С точки зрения желудочкового электрода, все спонтанные события, уловленные его каналом, могут быть ТОЛЬКО желудочковыми. Т.о. "эхо" предсердного стимула он принимает за спонтанный QRS, который, в полном соответствии со стандартной программой, ингибирует желудочковую стимуляцию, приводя к возникновению паузы
Если cross-talk сохраняется в нескольких комплексах подряд, возникает длительный период асистолии со всеми вытекающими для пациента последствиями

Для предотвращения обусловленной cross-talk'ом асистолии был придуман алгоритм под названием "защитная желудочковая стимуляция" (ventricular safety pacing, VSP)
Суть алгогритма: при выявлении характерного для cross-talk'а сочетания "предсердный стимул + некий сигнал на желуд. канале" стимулятор через 90-110мс после
предсердного стимула наносит внеочередной желудочковый стимул. При истинном кросс-толке этот стимул вызовет принудительное сокращение желудочков и асистолии не возникнет.

Псевдопсевдосливной комплекс на нашей картинке - полная имитация cross-talk'а: стимулятор видит запрограммированный паттерн "предсердный стимул + некий сигнал на желуд. канале", расценивает его как угрозу асистолии и запускает VSP. Понятно, что в данном случае желудочковый стимул остаётся функционально неэффективным, т.к. попадает в рефрактерный период спонтанного QRS.

#ЭКС #ППСК #псевдопсевдосливнойкомплекс #crosstalk #vsp

Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами #ЖТ #широкаятахикардия #тахикардия #WCT #widecomplextachycardia

критерии Верекеи #vereckei #верекеи

Удлинение рефрактерного периода желудочков при увеличении RR, объясняющее появление феномена Ашмана #ашман #феноменашмана

Варианты заключений холтеров с ЭКС

1) Около 50% времени синусовый ритм с частотой 60-125 в 1 мин и AV блокадой I степени (PQ 200-270мс).

2) Около 40% времени (периоды покоя)– предсердная стимуляция с базовой частотой 60 в 1 мин и AV блокадой I степени (PQ 200-270)

3) Около 10% времени регистрируются стимулированные желуд. комплексы в режимах:
- AV стимуляции с б/ч 60 и AV задержкой 150мс (на отдельных участках до 270 мс)
- Р-синхр. стимуляции желудочков с AV задержкой 150-270мс

Эпизодическое удлинение AV задержки до 270 мс, вероятно, связано с работой алгоритма поиска спонтанного желудочкового проведения

Нарушений в работе ЭКС не выявлено.

1) Около 35% времени наблюдается синусовый ритм с частотой 60-90 в 1 мин, с сохранным AV проведением

2) Около 65% времени – работа ЭКС в различных режимах

1. Предсердная стимуляция с б/ч 50/60 в 1 мин и AV блокадой I степ (PQ 200-350мс)
2. AV стимуляция с б/ч 50-60 и AV задержкой 180 мс. Зарегестрированы эпизоды кратковременного увеличения AV задержки до 350мс, в некоторых случаях сопровождающиеся появлением спонтанных QRS (предположительно, работа алгоритма поиска спонтанного желудочкового проведения)
3. Единичные эпизоды синусового ритма с Р-синхронизированной желуд. стимуляцией (AV до 350 мс)

Выявлено несколько одиночных пауз, превышающих базовый интервал стимуляции (макс 1400мс)
- в начале работы алгоритма поиска спонтанного желуд. проведения (за счет удлинения AV задержки)
- паузы после ЖЭ, в т.ч. вследствие увеличения AV задержки в постэктопических комплексах

Нарушений в работе ЭКС не выявлено.

1) 65% времени – синусовый ритм с ЧСС 60-92 и AV блокадой I степ (PQ 180-320мс)

2) 35% времени – AV стимуляция с б/ч 60 в 1 мин, AV задержкой 180 мс (единич. до 250 мс)  
Около ¾ этого времени регистрируется нарушение детекции спонтанных предсердных событий и нарушение функции стимуляции по предсердному каналу. Конкуренция синусового ритма и ритма AV стимуляции. Изредка (при восстановлении восприятия спонтанных Р) эпизоды Р-синхронизируемой стимуляции желудочков.
Эпизодическое ретроградное проведение на предсердия в стимулированных QRS

Нарушения функций желудочкового электрода не выявлено.
Пауз более 1200мс не выявлено.

Рекомендуется внеплановая консультация по месту установки ЭКС

1) 99% времени синусовый ритм с ЧСС 55-114 в 1 мин и преимущественно сохранным AV проведением (единичные кратковременные эпизоды AV блокады с увеличением PQ до 400мс и Р-синхронизируемой стимуляцией желудочков)

2) Менее 1%  (115 комплексов) – р-синхронизированная и предсердно-желудочковая стимуляция – преимущественно в постэктопических паузах и в составе работы алгоритмов

Мак интервал PP 1200мс, мак RR 1400мс (за счет эпизодов увеличения AV задержки до 400мс)

Нарушений в работе ЭКС не выявлено