2) Наличие хотя бы одного отведения с соотношением "величина депрессии ST / преобладающий R" > 30% почти абсолютно специфичны для ИМО (ИМ с окклюзией КА).

И, хотя это это не было доказано в группе пациентов с QRS, искажёнными из-за ритма кардиостимулятора (а только в группе пациентов с "обычной" блокадой ЛНПГ), тут этот признак тоже имеется и его стоит хотя бы принять во внимание.

В частности, депрессия ST в отведении V2 в данном случае дискордантна относительно высокому зубцу R (как ей и положено быть), но при этом она дискордантна чрезмерно (STd/высота R > 30%).

- проводим изолинию (синяя горизонтальная)
- находим точку стыка S и ST (зелёная)
- от нее вправо отсчитывает 60мс (1,5 клеточки)
- на этом уровне проводим красную вертикальную черту и считаем глубину депрессии. Получаем 2,5 мм
- считаем высоту R (7 мм)
- делим 2,5 на 7, получаем 36 (%)

Значение более 30% указывает на наличие окклюзии КА.

Обратите внимание, что мы тут считали не высоту элевации, а глубину депрессии (т.е. оценивали реципрокные изменения), поэтому само повреждение будет не в области, за которую "отвечает" отведение V2, а на противоположной стенке сердца (V 6-7-8-9).

Это два основных критерия, по которым уже точно можно сказать, что тут очень и очень вероятен ИМ с окклюзией КА с прямыми признаками (элевацией) во II,III, aVF и V 5-6, т.е. задне-нижне-боковой ИМ

Дополнительный признак:
Хотя не определены чёткие критерии "сверхострых зубцов T" отдельно для ритма желудочковой стимуляции, БЛНПГ или нормальных QRS, визуально зубцы T на этой ЭКГ действительно выглядят сверхострыми ("коронарными")

Признак, косвенно опровергающий наличие ИМ с окклюзией КА: элевация сегмента ST везде имеет вогнутую форму, что не характерно для "ишемической" элевации.
Однако установлено, что при наличии модифицированных (истинно положительных) критериев Сгарбосса, выпуклая "ишемическая" элевация на самом деле присутствует только в 50% случаев (т.е при наличии прочих модиф. критериев Сгарбосса, вогнутая элевация не имеет достаточного "веса", чтобы "обнулить" их значимость)

Итак, предварительный диагноз - это нижне-задне-боковой ИМО, пока не будет доказано обратное.

Обычно такой ИМ развивается из-за окклюзии правой коронарной артерии с нарушением кровотока по её ветвям, но может случиться и при окклюзии огибающей артерии, если она является доминирующей.

В ожидании коронарографии (примерно через 45 мин после поступления) пациенту была сделана еще одна ЭКГ.

Как мы видим, некоторые из выявленных нами выше признаков явно визуально усугубились. Например, депрессия в V 1,2 и элевации в области нижней и боковой стенок.

Ангиография показала 100% тромботическую окклюзию доминирующей огибающей артерии.

Первый высокочувствительный тропонин вернулся уже после того, как пациент отправился в катлаб и оказался равен 70 нг/л (при верхней гр нормы 34 нг/л)

ЭКГ после стентирования

Как видите, все соотношения пришли в норму.

Наибольшее соотношение STe/S получается в отведении V3 и составляет 2/14 = 14%.

В V2 больше нет чрезмерно дискордантной депрессии ST; выросли зубцы R V1-2

Однако интересно, что зубцы T выглядят почти такими же острыми, как и раньше. В V3 и V4 они высотой почти 20 мм (как и было при окклюзии). Это говорит о том, что высота зубца T менее важна для оценки ишемии при ритме желуд. стимуляции, чем соотношение ST/S.

Заключительная ЭКГ снята спустя еще несколько часов после КАГ. На ней зафиксирован ритм предсердной стимуляции со спонтанными комплексами QRS и признаками разрешения ишемии (небольшие перевернутые "реперфузионные" зубцы T в нижних и боковых отведениях).

Источник: https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2021/06/neck-and-jaw-pain-in-patient-with.html?fbclid=IwAR0QdMFlZriBCfAB7s1UBXtu2RkyVUgiPKbhFfiM-wmbRISxaahqiLZg73g

Выводы:

1) Не следует сразу отказываться от попыток выявления признаков коронарной окклюзии при наличии на ЭКГ полной блокады левой ножки ПГ или ритма желудочковой стимуляции (особенно если у пациента есть типичные жалобы и отягощённый анамнез)

2) Модифицированные критерии Сгарбосса намного более чувствительны к выявлению ОИМ на таких ЭКГ, чем "классические".

#ОИМ #OMI #ПЭКС #Sgarbossa

Спасибо

3 маленьких клеточки

стоп, погодите

и на скорости 25, и на скорости 50 должно быть одинаковое количество миллисекунд - либо 60, либо 80, либо другое значение (в зависимости от ЧСС). От скорости записи эта цифра не меняется

стандарты не учитывают анализ девиации ST при блокадах и ритме ЭКС - это более углубленные уже действия (возможно, я чего-то не знаю) Ок, я не возражаю, можно брать 80 мс - но тогда мы получим еще более плохие результаты (депрессия на 80 мс будет глубже, а элевация - выше)