Антидепрессант норадреналиновый и после приема 3-7 часов шарахает

иногда нехорошо иногда вполне неплохо

хз никакой

Try doing an ekg over time + trop test

Yes ma'am 🙏

Надеюсь, спасибо за избавление от ипохондрии❤️

Assalomu alaykum

Мужчина 50 лет, обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в шее, нижней челюсти и зубах, которая беспокоила его в течение последнего часа. Подобные болевые эпизоды были также и в прошлом, в том числе за день до обращения.

Анамнестически: ИБС, гиперлипидемия, гипертония, AV блокада 2 степени Mobitz II, по поводу которой в 2014 году установлен кардиостимулятор.
Табачная зависимость, сахарный диабет 2 типа.

Снята ЭКГ (скорость 25 мм/с)

На ЭКГ: ритм предсердно-желудочковой стимуляции частотой 60 в 1 мин, с эффективными захватами.

Это картина ПБЛНПГ? То есть по типу такой блокады?

Понятно, что при жалобах, описанных выше, и подобном анамнезе, в первую очередь следует исключать острую окклюзию какой-то из коронарных артерий.

И с одной стороны, ЭКГ - самый быстрый метод, который может помочь это сделать.
Но с другой стороны, кардиограмма, подобная этой, может быть расценена врачом как не несущая полезной (в отношении возможного ОКС) информации, т.к. на ней присутствует деформация комплексов QRST вследствие желудочковой стимуляции.

Безусловно, наличие таких искажений существенно затрудняет диагностику ишемии, однако не следует сразу списывать такие ЭКГ "в утиль", потому что существуют некоторые полезные алгоритмы анализа, которые могут помочь нам выявить первичные (ишемические) нарушения на фоне выраженные вторичных (вследствие деформации QRS) изменений ST

не совсем. В первых 6 отведениях морфология блокады передне-верхней ветви, а в V 1-2 это скорее морфология блокады правой ножки, а не левой.  Мы не видим здесь ни привычной блокады ПНПГ, ни ЛНПГ, потому что ритм исходит из самого желудочка. Т.е. это желудочковый стимулированный ритм. Он может иметь очень разную, не похожую ни на что морфологию

в зависимости от того, где стоит электрод

К этим алгоритмам относятся, например, критерии Сгарбосса - как классические, так и модифицированные

Если мы попытаемя оценить эту ЭКГ по классическим критериям Сгарбосса, то увидим, что:

1) нигде нет конкордантной элевации ST (т.е. нет элевации в тех комплексах, где преобладает зубец R)

2) нигде нет конкордантной депрессии ST в комплексах с глубокими QS (S)

3) нигде нет дискордантной элевации ST, превышающей 5 мм.

Таким образом, по классическим критериям Сгарбосса здесь нет признаков острой окклюзии коронарных артерий.

А теперь давайте попробуем применить критерии Сгарбосса в модификации Смита, которые учитывают не только наличие и конкордантность депрессий/элеваций, но и соотношение высоты ST к глубине S в том же комплексе (либо глубины ST к высоте R в том же комплексе).

1) Наличие хотя бы одного отведения с соотношением "величина элевация ST / глубина зубца S" более 25% очень специфично для ИМО (инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии), а на этой ЭКГ сразу несколько отведений имеют дискордантную элевацию ST с таким отношением к глубине S (II и V4-V6)

Например, измерим это соотношение в отведении II:

- проводим изолинию по уровню сегментов PQ смежных комплексов (синяя линия)
- находим примерную точку перехода зубца S в сегмент ST (помечена зелёным).
- от этой точки откладываем вправо (в сторону ST) примерно 60 мс (при скорости 25мм/с это будет примерно 1,5 мелких клеточки)
- От этой найденной точки опускаем вниз перпендикуляр на изолинию (красная вертикальная черта)
- по красной черте считаем элевацию ST в этом месте (в данном случае получилось около 4,5-5 мм)
- считаем высоту зубца S (12 мм)
- делим 4,5 на 12 и получаем 37 (%)

При значении STe/S более 25% на фоне ПБ ЛНПГ или ритма желуд. кардиостимуляции очень вероятна окклюзия коронарной артерии, отвечающей за данное отведение.

Примерно так же можно высчитать соотношения в отведениях V 4-6. Там тоже результат получается более 25%