Есть ли сейчас хоть один врач, неважно какой он специальности, которого не спрашивают в режиме 24/7 о лечении ковида все его родственники, друзья, пациенты и все остальные, добывшие контрабандой его личный телефон?

Уровень недоверия населения к врачам сейчас высок, уровень тревоги - ещё выше, поэтому люди предпочитают уточнять информацию "у своих", "проверенных" медиков, даже если эти доверенные с ковидом обычно не работают.

Напоминаю, что платный и крутой справочник UpToDate держит весь раздел о COVID-19 в бесплатном доступе, и постоянно обновляет свои статьи при появлении новых результатов исследований. Статьи очень лаконичны, информативны, и удобно разбиты на темы, читать их куда легче чем громоздкий гайдлайн IDSA, или чем отечественные Временные методические рекомендации, не говоря уже о том, что последние далеко не во всем соответствуют мировым подходам.

Поэтому рекомендую коллегам для поддержания своих знаний и советов на высоком профессиональном уровне, регулярно читать аптудейт. Да и пациентам рекомендую, все равно же будете гуглить, так хоть выбирайте качественные источники.

За стартовую можно взять статью "Ковид-19, лечение взрослых пациентов в амбулаторных условиях"
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-evaluation-and-management-in-adults
А уже из нее можно выходить на частные случаи, в шапке есть ссылки на остальные статьи (а если заболел ребёнок? А если беременная? А если человек с психическим расстройством? А если человек с пересаженным органом? и др)

Разумеется, справочник адаптирован под американскую модель медицины, но терапевтические и диагностические моменты должны быть одинаковы во всех странах. В статьях также много классных ссылок, таблиц, алгоритмов и пруфлинков. Если открывать ссылки через браузер с автопереводчиком, то до 90% текста понятно без словаря.

Например, это мне понравилось из ссылок в статье:

Лос-анджелесская шкала самооценки пациента с подозрением на COVID-19
https://covidassessment.org/
(Заполняете тест, получаете базисные рекомендации по лечению и срокам изоляции)

Канадская шкала самооценки пациента с подозрением на COVID-19
https://bc.thrive.health/covid19/en

Напоминаю, что главная мысль всех адекватных руководств по ковиду в том, что 80% всех заболевших будут болеть легко, не потребуют никакого лечения, и поправятся без осложнений. А вот как понять что пора все же активно вмешиваться в естественное течение болезни, как вмешиваться, как избегать заражения других, когда вернется обоняние, как реагировать на отрицатальный тест на ковид при явных симптомах ковида, как понять что пора в стационар и тд - в статье.

PS не забывайте о возможности психогенной одышки ("психосоматической", из-за тревожного расстройства и давления информацией, а не из-за поражения легких коронавирусом), в том числе у пациентов с подтвержденным ковидом. Я с таким уже столкнулся. Подозревайте психогенную одышку, даже при отсутствии других признаков панических атак, если уровень одышки явно не соответствует объективным данным (сатурация слишком хороша, цианоза нет, физическая активность подозрительно высокая и тд).

И ради бога, не считайте таких пациентов симулянтами, они по-настоящему страдают от этой одышки, просто ее причина не в поражении лёгочной ткани, а во временном психическом нарушении, и лечить ее надо не кислородом в ковидарии, а у психиатра и/или психолога. Это НЕ СТЫДНО!

​Насколько вредна колбаса? Стоит ли пить кофе? Что выбрать: сахар, сироп агавы или стевию? Я практикующий врач-диетолог, веду блог и читаю лекции о питании, постоянно сталкиваясь с вопросами о том, как еда влияет на здоровье, что полезно, а что вредно?

Ответы – в моей новой книге “Еда для радости. Записки диетолога”. Человеческим языком я рассказала о продуктах и питательных веществах, пищевом поведении и самое главное – об исследованиях питания. Я рассматриваю абсолютно все актуальные вопросы – от модных диет до переедания при дефиците сна, от кокосового масла до витамина D. Эта книга – не только о здоровом питании, но и о здоровых отношениях с едой.

Чтобы ответить на вопросы о питании, ученые десятилетиями наблюдают за здоровьем сотен тысяч людей. Моя книга опирается на лучшие и наиболее качественные из доступных сейчас данных. А если какой-то вопрос исследован недостаточно, я честно об этом пишу.

Мне кажется, что достоверная информация о питании нужна каждому. Если вы разобрались, как мозг и гормоны управляют аппетитом, вы сможете отделить физический голод от эмоционального, и съесть столько, сколько вам нужно. Если вы знаете, что глютен вреден лишь для людей с целиакией, вы не купитесь на рекламу безглютеновых продуктов. Представляя, чем опасен дефицит йода, вы выберете для своей семьи йодированную соль. Зная, что суперфуды – маркетинговый миф, вы не будете тратить деньги на продукты с экзотическими названиями.

Каждый день мне приходится решать те же вопросы касательно еды, что и вам, но с учетом своих профессиональных знаний. Думаю, что мои практические советы и лайфхаки вам пригодятся.

Еда – это не только калории и питательные вещества. Это часть культуры, основа идентичности, возможность получить удовольствие, а еще поле для открытий и самопознания. Печально, что с питанием связано столько страхов и предрассудков, но я надеюсь, что эта книга поможет вам выстроить более гармоничное пищевое поведение. Еда – для радости.

https://www.ozon.ru/context/detail/id/210192283/

https://www.labirint.ru/books/774990/

https://www.litres.ru/elena-valerevna-motova/eda-dlya-radosti-zapiski-dietologa/

Хорошее выступление на TED канадского врача, о врачебных ошибках. Есть русские субтитры, не забудьте включить их (значок СС на экране)

https://youtu.be/iUbfRzxNy20

Спасибо за наводку на видео ВК-сообществу "Гастроэнтеролог-и-я"
https://vk.com/wall-151105280_762

Противникам вакцинации нужно, чтобы им навязывали прививки

В феврале этого года один небезызвестный антипрививочный блогер выпустил книгу о вреде прививок. В докмед- и научно-популярных кругах немедленно стали высказываться, что книгу нужно запретить или изъять из продажи. Сам автор не уставал благодарить всех за рекламу своего труда.

У этого труда были все шансы стать проходной книгой, которую читали бы лишь подписчики антипрививочного блога, но созданный докмедом хайп не только принес ей популярность, но еще и в очередной раз укрепил сообщество противников вакцинации в том, что с ними борются и их хотят заставить замолчать.

В то же время противодействие от государства и остального общества нужно им как воздух, так как без него они потеряют свою основную конституенту — того слона, на котором у них всё зиждется. Как в том весеннем меме: „Антипрививочники возмущены отсутствием вакцины от коронавируса, от которой они могли бы отказаться“.

При этом часто беда не приходит одна. Для значительной доли противников вакцинации прививки сами по себе являются не единственным поводом метать копья праведного гнева — именно поэтому бессмысленно пытаться приводить какие-либо логические аргументы в дискуссиях с такими людьми.

Их отказ от вакцинации нередко соседствует с отказом от всего, что предлагает государство, — например, от государственного образования. Обучая детей дома, они увлекаются еще и альтернативной историей по Стерлигову и лингвофриковщиной — бредовыми идеями о языках в духе Задорнова, — идеями о буквице, а лингвистические задачи (где, например, нужно догадаться, что значат слова на каком-нибудь экзотическом / искусственном языке) считают попыткой „нейропрограммирования“ детей. Возможно, вы слышали о такой псевдонауке, как нейролингвистическое программирование.

Представим себе мифическое государство Бадоляндия. В Бадоляндии есть Национальный календарь биологически активных добавок в коллаборации с iHerb или „Коралловым клубом“. Вы думаете, все побегут получать казенные бады, преисполненные счастья? Как бы не так. В противовес к календарю процветает и сообщество отказывающихся от этого календаря. Антибадовцы ходят на прививки в альтернативные клиники.

За примером даже далеко ходить не надо: во многих развитых странах и в России в том числе новорожденным делают инъекцию витамина К для профилактики геморрагический болезни новорожденных. Казалось бы, витамин — получай да радуйся, да и что общего у витамина К и прививок, — тем временем противники вакцинации отказываются и от бесплатного витамина К тоже.

Противникам вакцинации критически важно быть против — а против чего, уже не столь важно. Они будут против изучения детьми звуков и фонетики, потому что это, по их мнению, „одебиливание“ детей. Им не угодили не только прививки — им не угодили еще и безобидные звуки и какое-нибудь морфемное членение слова.

Чтобы иметь возможность быть против и скакать всадниками кривды с реющим плащом псевдонаук, им как воздух нужно, чтобы их заставляли что-либо делать. Отсутствие каких-либо преград для людей без прививок — это постулируемая ими благодать, но вместе с тем и смерть их активизму.

Именно поэтому я считаю, что самой верной стратегией для чиновников всех уровней является строго соблюдать закон о добровольности любых медицинских вмешательств и тщательно следить за своей речью, когда они дают комментарии СМИ. У меня есть гипотеза, что активной прослойки воинствующих антипрививочников ничтожно малое число, которым можно просто пренебречь.

Лучше обратить свое внимание на процессы, сопровождающие вакцинацию. Я об этом говорила в своем видеоролике год назад. Когда вся система устроена так, что не прививаться будут только истинно упертые противники вакцинации (а не те, кто отказался от прививки, потому что привиться по календарю сложно), то и необходимость как-либо бороться с ними отпадет.

#VNN_болтология

Пост (архивный) о ложном крупе (вирусном стенозе гортани, ларингите)

В личку пишут просьбы написать пост о лечении крупа (пользуйтесь поиском, пожалуйста), и благодарности за посты о крупе, так как они помогли когда он случился (это особенно приятно). Прошло уже два года, пора повторить основной пост о ночном кошмаре родителей дошкольников:

https://vk.com/wall-141911698_1655
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2102604456464048&id=100001435419817
https://t.me/DrButriy/2017

См также большой пост про ОРВИ тут
https://vk.com/wall-141911698_1380
https://facebook.com/story.php?story_fbid=1983981968326298&id=100001435419817
https://t.me/DrButriy/1657

PS Самый частый вопрос сейчас, при любой ОРВИ: "А вдруг это ковид, что тогда?" Да, в нынешних условиях мы вынуждены держать в голове высокую вероятность того, что любая ОРВИ окажется ковидом, поэтому мы паранойно разобщаем заболевших детей с людьми из групп риска (бабушками/дедушками, и близкими с онкопатологией, прежде всего), когда это возможно. Но никаких других изменений в тактике лечения нет. Если врач клинически заподозрит ковид - он назначит мазок на 3-5 день лихорадки. Антитела (кровь) информативны только через 2-3 недели; про антитела к ковиду подробнее можно прочесть тут https://www.facebook.com/100002016504870/posts/3693917260685454

Прошел год с поста про СДВГ, и вчера опять приходил ребенок с подозрением на СДВГ и РАС - хотел репостнуть свою годичную заметку с напоминанием "если вам кажется что есть отклонение - возможно, вам не кажется". Но тут понял, что у меня все посты такие, в смысле я пишу только о тех семьях, где было подозрение и оно подтвердилось. Но семей, которые приходят к педиатру со страхами отклонений в развитии ребенка, а врач только успокаивает и объясняет - этих семей гораздо больше, несмотря на то, что читая мой блог, может показаться иначе.

В общем, вот вам обратная ссылка.
https://telegra.ph/Esli-malysh-rasstavlyaet-igrushki-v-ryad-11-29
"Иногда банан - это просто банан", как в известном анекдоте про Фрейда.

А прошлогодний пост про СДВГ лежит тут:
https://vk.com/wall-141911698_2461
https://facebook.com/story.php?story_fbid=2747105305347290&id=100001435419817
https://t.me/DrButriy/3324

PS Еще сегодня в ленте попалась хорошая заметка про агрессию у особых детей. Не совсем в тему, но хочется репостнуть
https://facebook.com/story.php?story_fbid=418574569386881&id=100037030241069

Угарный газ продолжает убивать (((
Установите датчик угарного газа на кухне!

https://www.ivanovonews.ru/reports/1059801/

Ранее в блоге об угарном газе
https://t.me/DrButriy/3841

Пост о младенцах с чрезмерными прибавками веса

Есть масса младенцев, прибавляющих по 1-1,5 кг и даже 2 кг в месяц в первые месяцы жизни. Когда я учился в медучилище, нам преподавали что здоровый доношенный младенец должен (ох уж это словечко "должен") весить при родах 3500 гр, потерять не более 10% веса в первые дни, выписаться из роддома уже восстановив эту потерю, и набирать далее по месяцам: +600 гр в первый месяц (от веса при рождении, а не от минимума!), + 800 во второй, и далее на 50 гр меньше в каждый последующий месяц (в третий + 750 гр, в 4й +700 гр, в 5й + 650 гр и тд) до года. Потом в медакадемии многие преподаватели повторяли эту формулу, но некоторые упоминали уже центильные таблицы веса, роста, окружности головы, артериального давления и тд; эти центильные таблицы - уже большой шаг вперед по сравнению с "рельсами" советской формулы прибавок веса, но внешне они очень неудобны и весьма похожи на Таблицу Брадиса, которую многие помнят со школы. И только после окончания ВУЗа, в ординатуре (нет, не от кафедральных преподавателей) я узнал о весо-ростовых графиках CDC и ВОЗ, что они бывают персентильными (50% процентиль принимается за идеал, от 25 до 75% за полную норму, и чем дальше от нормы, тем хуже), а бывают в z-значениях ("идеальные" значения, точнее среднестатистическая середина, принимаются за ноль, и от ноля отсчитывают одно, два и три сигмальных отклонения - их и отмечают графическими линиями; от минус одного до плюс одного сигмального отклонения это полная норма, +/-2 отклонения это избыток или дефицит веса соответственно, а более 3 сигмальных отклонений - явное заболевание). Вот тут можно посмотреть такие графики от ВОЗ https://www.who.int/childgrowth/standards/ru/, вот тут от CDC https://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm

Сейчас я пользуюсь графиками ВОЗ или CDC как в своих записях, так и в объяснении родителям - для них отмечать ежемесячные прибавки в графиках гораздо нагляднее и нетревожнее, чем следить за непостоянными и часто нелогичными ежемесячными прибавками. Родителям детей до 5 лет лучше всего подходят красивые и понятные книжки ВОЗ: Журнал учета роста мальчика/девочки, скачать их можно тут: https://www.who.int/childgrowth/training/ru/
...Так вот, в практике педиатра нередко встречаются дети первых месяцев жизни (чуть реже чем всегда - это дети на грудном вскармливании), которые имеют пугающе большие прибавки веса, то есть более килограмма, а иногда больше двух килограмм в месяц. Любое отклонение от обычного течения вещей - настораживает педиатра, он боится пропустить заболевание, и по дурным но почти общепринятым в России манерам общения с пациентами, привычно начинает кошмарить семью и давать самые нелепые и невыполнимые советы, типа:
- кормите ребенка реже, делайте промежутки по 4 часа между кормлениями
- отнимайте грудь до того как он наестся, не кормите долго
- меньше пейте воды, не ешьте молочное
- ограничьте собственный рацион, не ешьте сладкое, питайтесь впроголодь сами
- предлагайте воду вместо груди
- а то и просто ограничивается ядовитой фразой "ну и куда вы так раскормили ребенка, посмотрите как он закабанел?!"
Надо ли говорить, что это ни разу не поддерживает семью и не способствует формированию адекватных взаимоотношений врач-пациент? Надо ли говорить что все эти советы - суть глупость и вред?

Что НУЖНО говорить семье, столкнувшейся с такой ситуацией (на мой субъективный взгляд, так как общепринятых рекомендаций на этот счет я не нашел ни у всезнающей American Academy of Pediatrics, ни где-либо еще).

Шаг 1) надо исключить болезни, ведущие к ожирению:
- болезнь/синдром Кушинга
- синдром Протея и другая асимметричная (!) гипертрофия конечностей
- гипотиреоз, и тд
- явный перекорм, дефекты кормления (почти исключительная проблема искусственного вскармливания, но всякое бывает)
- собрать анамнез, имел ли кто-то из родителей подобные лихие прибавки в младенчестве - если да, это добрый знак
- проверить чем и как кормят, до сих пор встречаются родители, считающие что "смеси это химия" и кормящие манной 5% кашей и/или разведенным козьим молоком, или даже толокном. Не

которые родители не соблюдают правила разведения смеси и делают ее чрезмерно густой/сытной. Некоторые родители кладут ребенка в кроватку с наклоненной бутылкой во рту, и он вынужден есть до конца, чтобы не захлебнуться.

Шаг 2) если болезни и дефекты кормления исключены
- успокоить семью, снять с них ощущение вины, сказать что этот процесс не совсем нормальный, но он им не подконтролен, это не их ошибки к такому привели, и их действия от этого не исцелят, это пройдет само
- пообещать им, что такие прибавки обычно имеют место только у детей до 6-9 месяцев, затем дети начинают много двигаться, у них пропадает терпение долго сосать, и их вес останавливается или прибавки падают до 200-300 гр в месяц, после года начинается "период вытяжения", то есть преобладание прибавок роста над весом, и к 2-3 годам они становятся совершенно стройными
- предупредить, что крупные дети обычно (но не всегда!) развиваются чуть замедленно, то есть позже начинают сидеть, ползать, ходить. Это из-за того что крупным телом сложнее управлять, это не неврологическая проблема.

Шаг 3) чуть больше присматриваться к таким детям при ежемесячных осмотрах, следить за патологией, и следить чтобы прибавки более 2 сигмальных отклонений прекратились хотя бы к году, а более 3 сигмальных отклонений - хотя бы к 10 месяцам. Если этого, вопреки ожиданиям, все же не случится - я настоятельно рекомендую раннюю отмену ГВ или бутылки, то есть уже в 10-12 месяцев перейти на кормление только из ложки и чашки. Кормление с ложки гораздо более скучно, оно невозможно в полусне лежа, и такая мера окончательно убирает фактор переедания ребенка. Но эта крайняя мера мне требовалась всего 2-3 раза за всю мою практику.
Помните, что педиатр должен быть поддержкой семье, добрым советчиком и другом, а не судьей и прокурором. Родители, особенно с первым ребенком, боятся и пугаются всего сами, не нужно пугать/обвинять их дополнительно, даже когда к этому есть повод.

PS Все вышесказанное не отменяет стандартных советов по поддержанию здорового веса у ребенка
https://www.health.harvard.edu/blog/6-ways-to-help-keep-your-baby-at-a-healthy-weight-2017041111575

Как Бутрий ковидом болел

Работаю четвертую смену после больничного (заполняемость приема перед НГ оставляет желать лучшего, поэтому есть время на посты), пропадал с работы на три недели - разумеется, много вопросов от постоянных пациентов "чем вы так долго болели, ковидом? расскажите, каково это". И хотя в сети полно таких рассказов, в двух словах опишу свой опыт.

Первой заболела жена, она принесла вирус в дом, и ей же досталось больше всего: 10 дней лихорадки, первые три и последние три дня до 40, мощный озноб, дикая слабость (до туалета по стеночке), под конец лихорадочного периода выраженный цианоз и падение сатурации до 93. Запахи пропадали с 4 по 7 день болезни. Кашель нечастый но сильный. Начала восстанавливаться с 13 дня болезни, приличное самочувствие только с 4й недели болезни.

Я заболел в первых числах декабря, два дня 40, два дня 38, дальше температура в норме. Слабость необычно выраженная, диарея, умеренный кашель - полторы недели. Обоняние пропадало почти полностью, вкус частично, с 5 по 12 день болезни примерно, вернулись в полном объеме. Сатурация не падала, одышка была только при физической нагрузке.

Мазки нам брать не очень хотели ("ну и что что вы врачи и в регулярном контакте?", "ну и что что обоняние пропало?", "ну и что что жена 6й день лихорадит" и тд) но все же взяли, у меня пришел положительный, у жены отрицательный (видимо, поздновато взяли, период активного выделения вируса уже миновал), и я еще долго подтрунивал над ней, называл ее симулянткой: "У меня диагноз ковид, а у тебя ОРВИ с явлениями бронхита - так что обед готовишь ты" ))

После подтверждения ковида мазком, мне стали ежедневно звонить из поликлиники, узнавать о самочувствии. Еще звонил врач-эпидемиолог, собирал данные о моей работе, условиях проживания, степени самоизоляции, контактах. Передали сигнал в детскую поликлинику, оттуда приехали взяли мазки детям (пришли отрицательные). На 10й день у меня взяли контрольный мазок, он пришел отрицательным - только после этого смогли выписать с больничного (мазок готовится 3-5 дней), хотя к тому времени я уже давно отлично себя чувствовал и по всем срокам не являлся выделителем.  

Дети мои болели совсем легко, неделю 37,4 и недомогание, покашливание, но запахи пропадали на 10 дней.

Наконец, родители мои поняли, что я не зря так долго к ним не приезжаю в деревню, а когда приезжаю что-то привезти - общаемся на улице, не подхожу ближе 3 метров. Они обижались и с трудом принимали эту новую реальность, но описанием симптомов жены были впечатлены.

Поликлиника назначала противовирусные и антибиотики, ни я ни жена, ни дети их не принимали. Единственное от чего я не смог удержаться - это дексаметазон жене с 8 по 10 день болезни, по 2 ампулы (8 мг) в день внутрь (как начало отпускать - прекратили). Когда запахло жареным (стационаром и кислородозависимостью) было очень трудно просто положиться на судьбу, и хотя терапия стероидами доказала свою эффективность только у тяжелых форм болезни (а у жены была средней тяжести), начали прием. Но вряд ли помог он - скорее организм справился сам.

Сейчас мы все вернулись в школы и на работы, ведем обычный образ жизни. Родителей не заразили, все меры самоизоляции соблюдали. Под конец больничного, когда самочувствие вернулось в норму, сроки заразности все прошли и дома стало невыносимо тошно, выбрались с женой половить щуку на жерлицы (на личном авто), достали две приятных рыбины по 1,4 и 2 кг соответственно. Совсем перед первой моей сменой я выбрался еще раз, на сутки, заночевал в палатке у водоема, но щука в этот раз наотрез отказалась клевать на живцов - видимо, оттепель и байки про метеозависимость рыбы, это не шутки.

...Несмотря на перенесенное заболевание, я по-прежнему ношу маски на работе и в любых общественных местах, мою руки антисептиком после магазинов и метро, и соблюдаю прочие разумные меры снижения риска заражения - случаи повторного заражения описаны, в эту статистику попасть не горю. Зато смог побывать в гостях у родителей, пообниматься наконец, 9 месяцев у них не был - после больничного я был уже явно не заразен сам, а новых вирусов е