Пост о хроническом зуде. Для коллег
Зудящие дерматозы, резистентные к терапии - нередко являются сложной клинической задачей для врача. Пропустить за зудом большую болезнь, грубо ошибиться с диагнозом - весьма просто, а вот принести облегчение, а тем более вылечить/избавить от зуда - обычно очень сложно.
Напишу пару лайфхаков об этом из личной практики, возможно коллегам будет полезно.
1) Важно помнить, если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Как диагностический поиск, так и лечебные стратегии должны начинаться с самого вероятного, и только при наличии зацепок за более редкое, или после опровержения гипотезы о "здесь что-то из частого" (неэффективностью пробной терапии, например) - следует переходить к более редким вариантам.
Неплохая шпаргалка по основным причинам кожного зуда и их макроскопическим симптомам тут
https://dermnetnz.org/topics/differential-diagnosis-of-itchy-skin/
Тем не менее, хронический зуд без очевидной внешней причины - в почти четверти случаев связан с "большой" системной болезнью, не забывайте об этом.
2) Самыми частыми причинами зуда являются атопический дерматит, аллергический/контактный дерматит, крапивница (острая, хроническая, папулезная, пигментная и др), и чесотка. Все эти болезни имеют СПЕРВА первичные элементы, и лишь потом расчесы. Таким образом, уточнение наличия/отсутствия первичных элементов сыпи - один из ключевых моментов обследования (отсутствие первичных элементов сужает круг поиска). Напомню, первичными мы называем элементы, возникшие до зуда (папулы, везикулы, узлы, буллы и тд), а вторичными - элементы, возникшие после/из-за зуда (расчесы, нагноение, лихенизацию, шрамы).
Диагностические алгоритмы при зуде неплохо описаны тут
https://www.aafp.org/afp/2011/0715/p195.html
3) При любом зуде неясной причины - следует подозревать чесотку. Когда причина ясна - вы можете ошибаться, и это может оказаться все же чесотка; бывает и вы правы, и вдобавок еще и чесотка.
Когда пробная терапия неэффективна - подумайте о чесотке. Когда у нескольких членов семьи есть зудящая сыпь (пусть даже совсем разная, пусть никаких кожных ходов не находите, пусть вы почти уверены что знаете причину этих сыпей) - думайте еще и о чесотке.
Глупо и позорно врачу не озвучить (постесняться, приличные же люди - как можно!) или не подумать (протупить) о чесотке, лечить несколько недель от другого, допустить заражение всех членов семьи, нескольких родственников и бог знает скольких контактных, и только потом спохватиться "черт, да это же чесотка" (я несколько раз попадал впросак по вышеобозначенным причинам; не только на участке но и в частных центрах). Причем чаще диагноз ставит другой врач или даже родственник (да, симптомы в разгаре болезни становятся совсем уж очевидны; да, на ранних этапах вам было сложнее разобраться - все так, но вы все равно облажались, особенно в глазах этой семьи), и доверие к вам утрачивается напрочь.
3а) Если подозреваете чесотку - можно покрасить самые вероятные места чернилами для штампов, метиленовым синим или йодом - они отлично подкрашивают ходы чесоточного зудня и дают уверенность в диагнозе.
Методика окраски проста: наносим на самые подозрительные места ровным слоем йод или синьку или чернила с помощью ватной палочки. Если есть чесоточные ходы, которые плохо были видны без прокрашивания - они впитывают краску сильнее и становятся заметнее (см фото под постом).
3б) Пробная терапия чесотки - очень эффективная вещь, только не всегда подходит при дифдиагнозе с аллегическим/контактным дерматитом, может его усугубить. Раньше я обожал Спрегаль, когда он пропал в России, пользую любой перметрин (1-5%) местный, чем более вязкая форма, тем лучше держится на коже и меньше шанс ложноотрицательной пробной терапии. На ночь нанесли, утром смыли. Помните, что при эффективном лечении чесотки зуд и даже вторичные элементы сыпи могут еще сохраняться/появляться до 2 недель после применения препарата. И ещё: перед тем как обрабатывать всю кожу ребенка, неплохо бы нанести препарат на небольшой участок кожи предплечья и понаблюдать несколько часов. Иногда бывают с
