Size: a a a

Расследования авиакатастроф

2019 June 24
Расследования авиакатастроф
​​Посадка на Обь

11 июля 2011 года АН-24 авиакомпании «Ангара» выполнял рейс по маршруту Томск – Сургут. К этому моменту возраст самолёта составлял 36 лет.

Через примерно полтора часа полёта на высоте 6000 метров сработала сигнализация «стружка в масле» левого двигателя (двигатель №1). Однако параметры двигателя оставались в норме. Через 8 минут КВС почувствовал запах гари в кабине. Он принял решение следовать на запасной аэродром в Нижневартовск, находящийся в 150 километрах. Экипаж по согласованию с диспетчером начал снижать высоту до 4800 метров. В это время на левом двигателе был установлен режим малого газа и закрыт отбор воздуха. Затем в нём начало уменьшаться давление масла. Экипаж включил сигнал бедствия, но проблемный двигатель не заглушил.

После занятия эшелона 4800 метров было получено разрешение на дальнейшее снижение. На высоте 3600 метров и в 77 километрах от аэропорта Нижневартовска произошло срабатывание сигнализации  «опасная вибрация» левого двигателя. По команде командира бортмеханик отключил двигатель №1 с флюгированием воздушного винта, его генераторы и закрыл пожарный кран. Посмотрев на двигатель КВС обнаружил пожар, о чём сразу же доложил экипажу и диспетчеру. Пилоты приступили к экстренному снижению. В это время бортмеханик предпринимал меры по тушению пожара.

Через минуту командир заметил что пожар усиливается а применение систем пожаротушения не приносит результатов. Тогда он принял решение совершить вынужденную посадку: «Садимся прямо здесь, где получится». В разрыве облаков он увидел реку. На скорости 240 км/ч АН-24 приводнился на реку Обь в 17 километрах от аэропорта Стрежевого. В момент приводнения двигатель №1 неполностью оторвался. Также была вырвана левая стойка шасси. При дальнейшем движении лайнер столкнулся с неровностями дна, в результате обшивка нижней части фюзеляжа разрушилась. Также оторвалась хвостовая часть самолёта. Разрушились и деформировались верхние панели фюзеляжа. Салон был частично затоплен водой.

Пассажиры начали выбираться через аварийный люк в кабине экипажа и через разлом в хвостовой части фюзеляжа. Экипажу в эвакуации помогали подоспевшие на моторных лодках местные жители и рыбаки. Из находившихся на борту лайнера 37 человек погибли 7 пассажиров.

Эксперты МАК установили что пожар в двигателе возник из-за разрушения его элементов вследствие их брака или нарушений при ремонте. Способствующими факторами явились:
- психологическая неготовность КВС выключить двигатель в полете из-за отсутствия опыта реальных полётов с неработающим двигателем;
- позднее обнаружение пожара экипажем и, как следствие, непринятие своевременных мер по тушению пожара.

Двумя членами комиссии было опубликовано Особое мнение. В нём указывалось на проблемы срабатывания сигнализации о пожаре и недостатках в РЛЭ самолёта Ан-24, которые, на их взгляд, стали факторами катастрофы.
источник
2019 June 25
Расследования авиакатастроф
Доброго времени суток! Как я и обещал, выставляю подборку каналов посвящённых небесам, морям и землям.
@airturbine - новости про авиацию.
@apache_dances - годно, кошерно про авиацию "с той стороны баррикад". Красивые и эксклюзивные фото и видео в наличии.
@atojournal - годные, кошерные статьи, полные версии которые требуют финансовых вложений.
@aviachatchannel - ньюсмейкеры авиации.
@AviaComments - авиация в комментариях.
@aviadispet4er - его ни с кем не сравнить, он просто самый первый. Значит, самый лучший.
@aviaincident с @avinc_news и @rumayday - про тех, кто не вернулись.
@aviasafety_ru - безопасность полётов.
@aviation_history - авиация и самолёты.
@aviationlife - самолёты в нашей жизни.
@aviationmode - самое актуальное, интересное в авиации.
@aviahh - здесь есть работа для авиаторов.
@Brodaga_sLife - Жизнь Бродяжная с интересными материалами.
@bvg_ru - как научиться летать, с точки зрения обычного парня.
@doletalis - острословы мира авиации, держатся на подколках и заклёпках.
@Dronevnebe и @dronesrussia  - за ними будущее.
@fighter_bomber лётчик заИБАтельской/ИБАтельной авиации про авиацию и часы.
@FlightRadar24 - для фанатов оного.
@flightstories - истории про то, каким пассажиром не надо быть.
@flying_upside_down - Товарищ Командир про труд и матчасть.
@fotografersha - красивые фото авиации и не только.
@frequentflyers - вкурсе всего что летает.
@gorodmetro - подземный обозреватель, осталось найти канал про железные дороги на поверхности.
@heliman86 - про меня, любимого.
@in4avia - авиация Узбекистана.
@kazaviation - авиация Казахстана.
@larotorhead - вертикальная сестрица вещает из-за границы (эк, я завернул, а?).
@letach - как Лентач, регулярно, интересно.
@letaembezstraha - обычный лётчик сделает вас аэрофилом, готовьте шекели, аэрофобы!
@letovomsk - всё летит по плану.
@main_aerodrome - разное из авиации в разное время.
@malzoffsgallery - мир искусства. Просто заходите и наслаждайтесь.
@migdalsergei - немного авиации, немного политики.
@mintrans_yakutia_press - министерство транспорта самого большого региона самой большой страны в мире.
@minutkatrans - транспорт не только прочно вошёл в нашу жизнь, но и стал источником вдохновения для людей искусства.
@neratka - не совсем авиационный, но...
@nonrandompas - всё что нужно знать пассажиру.
@odinokayakoko - и её армия пупсонов.
@pilotslife - реально об авиации от реального авиатора.
@planshetgagarina - Космос наш!
@polar_avia - мои коллеги. Можно сказать, Первая авиакомпания, зарегистрированая в Телеграмм.
@pvo_vks - сами не летают и другим не дают
@rusfleet - море России.
@skyrussia - небо России.
@stewardessa - Госпожа Бортпроводник ведёт интересный дневник.
@uzbekistanairways - официальный канал АК "Узбекские Авиалинии".
@voenvz - я сравнительно недавно для себя открыл этот канал и... не пожалел!
@vostokaero и @russianwings наши люди из Ирана по авиацию.
@wingsofwar - крылья войны, Змей Горыныч одобряЭЪ.
_________
З.Ы.: если здесь кого нет, не переживайте: в следующий раз вы точно окажетесь в этом списке.
Опять же в ближайшее время опубликую подборку "северных" телеграмм-каналов.
источник
2019 June 26
Расследования авиакатастроф
Столкновения в воздухе сейчас практически исключены. Воздушное пространство просматривается радарами. За самолётами и их траекториями тщательно следят диспетчеры. Современные лайнеры оборудованы системами предупреждения столкновений.

Однако в дореактивную эпоху всё было по-другому
источник
2019 June 29
Расследования авиакатастроф
​​​​​​Туннельный эффект

11 февраля 2018 года самолёт Ан-148 Саратовских авиалиний потерпел крушение через несколько минут после вылета из Домодедово. Погибли все находившиеся на борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа. На днях МАК выпустил окончательный отчёт о катастрофе. В нём называются её причины и проливается свет на то что происходило в кабине пилотов.

Самолёт направлялся из Москвы в Орск. Во время вылета температура была -5 градусов, шёл снег и было облачно. Взлёт прошёл штатно. При наборе высоты зазвучала сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» свидетельствующая о расхождении показаний скорости разных датчиков. В этот момент высота полёта составляла около 2000 метров. Вскоре пилоты обнаружили что скорость воздушного судна меньше рекомендуемой и падает. Чтобы её набрать КВС отклонил штурвал «от себя», переведя самолёт в пикирование. Данный манёвр не оказал должного эффекта. Скорость продолжала снижаться. Командир держал нос лайнера опущенным пока тот на скорости около 800 км/ч врезался в землю.

Следователи пришли к выводу что основной причиной трагедии стали ошибки экипажа.
Так, самолёт прибыл в Домодедово с двухчасовым опозданием. КВС с целью «нагнать» расписание сократил время предполётной подготовки в два раза (до 18 минут). По этой же причине он отказался от противооблединительной обработки. В спешке при подготовке к вылету экипаж не включил обогрев датчиков скорости и не выполнил раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ».

Несмотря на горящие на экране бортового компьютера уведомления об отсутствии обогрева датчиков, экипаж их либо проигнорировал, либо не заметил. Причём игнорирование подобных уведомлений, как показало расследование, носило в авиакомпании систематический характер. Установлено что за месяц до катастрофы самолёт этой же компании взлетал с красным уведомлением на экране «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».

Из-за отсутствия обогрева датчиков в процессе набора высоты они стали забиваться льдом. В результате показания скорости начали расходиться. При срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» экипаж не стал выполнять действия, прописанные в руководстве. При этом такая ситуация на тренажёре ими никогда не отрабатывалась. Экипаж не понимал причины колебаний показаний и не знал что нужно делать.

Между тем скорость, на которую ориентировался КВС, начала падать. Тогда он перешёл в режим ручного управления и опустил нос. В условиях падения скорости это логичное действие. Однако в данном случае оно не давало результатов, что приводило командира в ещё большее замешательство. Он сосредоточил всё внимание на скорости и попытках её увеличить, игнорируя показания других приборов и потеряв пространственную ориентировку. Это называется «туннельный эффект».

Однако второй пилот оценил ситуацию более правильно. Его показания скорости снижались медленнее. При этом он видел что из-за действий командира самолёт стремительно теряет высоту. Пилот спрашивал коллегу о его действиях, не совсем понимая их логику, и напоминал о необходимости контроля высоты. Но КВС грубо его осаживал.

Характерный диалог в кабине:
Второй пилот: «Куда ты вниз-то?»,
КВС: «Да потому что 250! Хорош пиз…еть».

На высоте 1500 метров сработало предупреждение о близости земли: «TERRAIN AHEAD. PULL UP». Тогда второй пилот начал тянуть штурвал «на себя», но КВС продолжал отклонять «от себя». Силы были равны поэтому изменить ситуацию второму пилоту не удалось. На высоте 300 метров, когда самолёт вышел из облаков, пилоты увидели перед собой приближающуюся землю. Штурвал на себя потянули оба, но было уже поздно.

В ходе расследования также была выявлена неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней. Это привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям.

30 мая 2018 года авиакомпания «Саратовские авиалинии» прекратила перевозки пассажиров в связи с аннулированием Росавиацией сертификата эксплуатанта.
источник
2019 July 02
Расследования авиакатастроф
​​​​Неэффективное торможение

17 июля 2007 года Airbus A320-233 авиакомпании TAM Airlines вылетел из бразильского Порту-Алегри и взял курс на Сан-Паулу.

Через полтора часа лайнер коснулся ВПП №35L аэропорта назначения Конгоньяс. Данная полоса недавно была отремонтирована и в ней ещё не успели прорезать водосточные канавки, которые необходимы для снижения риска аквапланирования.

Касание полосы прошло в штатном режиме. Однако самолёт не смог своевременно снизить скорость. На 170 км/ч Airbus выкатился за пределы мокрой от дождя ВПП, перелетел через автотрассу и врезался в здания. В одном из них хранилось авиатопливо. Раздалось несколько мощных взрывов и начался сильный пожар. Самолёт полностью разрушился. Погибли 199 человек - все 187 человек в самолёте и ещё 12 на земле.14 человек на земле получили ранения.

Из-за малой длины ВПП пилоты называли аэропорт Конгоньяс «авианосец». Незадолго до катастрофы суд на короткое время даже запретил самолётам Fokker 100, Boeing 737-700 и Boeing 737-800 взлёт и посадку в данном аэропорту. Судья посчитал что взлетно-посадочная полоса должна быть длиннее на 388 метров. Аэробус A320 не попал в этот список поскольку заявленный производителем тормозной путь у него был короче.

На месте катастрофы были обнаружены оба «чёрных ящика». Расшифровка параметрического самописца показала что за 2 секунды до касания ВПП оба рычага управления двигателями находились в положении «полный газ». Из-за этого при касании не сработали спойлеры. Несколько раз звучала сигнализация «Retard», которая рекомендовала пилотам уменьшить тягу двигателей или задействовать реверс. Пилоты всё таки его включили, однако только на левом двигателе. Этого оказалось недостаточно для нормального торможения самолёта на скользкой от дождя полосе. Различная тяга двигателей в совокупности с дополнительными факторами привели к потере экипажем управления и выкатыванию самолёта за пределы ВПП.

Следователи не смогли определить точную причину катастрофы. Они рассматривали две версии: техническая неисправность и ошибки экипажа. В официальном отчёте указываются следующие  причины:
- Во время торможения правый двигатель работал на взлётном режиме, в то время как на левом был включен реверс. Было ли это ошибкой пилота или технической неисправностью установить не удалось.
- Вследствие проливных дождей недавно отремонтированная взлётная полоса, не имевшая водосточных канавок, была мокрой и на ней собрались лужи. Это привело к уменьшению коэффициента сцепления на ВПП.

Через несколько дней более 5000 бразильцев вышли на место крушения, обвинив правительство в неспособности инвестировать в инфраструктуру аэропортов. Также после катастрофы было возбуждено несколько дел против должностных лиц авиакомпании и контролирующих государственных органов.
источник
2019 July 04
Расследования авиакатастроф
​​Вчера была 31-ая годовщина ужасной трагедии, произошедшей над Персидским заливом

В 1988 году шла Ирано-иракская война. В Персидском заливе, где происходила часть боевых действий, находились боевые корабли США. Америка не являлась участником конфликта и нахождение флота объяснялось стремлением защититьтанкеры с нефтью от нападений со стороны воюющих стран. Ранее в 1987 году фрегат ВМС США «Старк» был по ошибке атакован иракским истребителем. С тех пор военные США настороженно относились к неопознанным воздушным объектам и им было разрешено обстреливать потенциально опасные цели.

3 июля 1988 года Airbus A300 авиакомпании Iran Air вылетел из Бендер-Аббаса (Иран) и взял курс на Дубай (ОАЭ). Это был обычныйпассажирский рейс. Маршрут пролегал над Персидским заливом. Тем временем ракетный крейсер ВМС США «USS Vincennes» вошёл в территориальные воды Ирана. Он преследовал иранские моторные лодки, которые обстреляли вертолёт, до этого взлетевший с крейсера.

По поводу дальнейших событий версии расходятся.

По версии США авиалайнер был ошибочно опознан крейсером «Vincennes» как атакующий иранский военный самолёт. Ошибке способствовал тот факт, что самолёт вылетел из аэропорта Бендер-Аббас который одновременно был и коммерческим аэропортом и аэродромом базирования военной авиации. Кроме того после боя с иранскими катерами психологическое состояние команды «Vincennes» было напряжённым. Корабль вошёл в иранские территориальные вод и приближение самолёта могло быть расценено как реакция иранских ВВС, направленная на атаку корабля.

«Vincennes» 11 раз пытался связаться с воздушным судном по радио, но не получил от него ни одного ответа. 3 сообщения были отправлены на гражданской частоте. При этом они были адресованы «неопознанному иранскому самолёту». Чёрный ящик зафиксировал получение этих сообщений пилотами лайнера. Однако те не считали свой самолёт «неопознанным», поскольку бортовой ответчик был включен и функционировал исправно. Так как в этом районе действовал иранский разведывательный самолёт P-3 «Orion», то экипаж подумал что запросы адресованы ему.

Когда самолёт находился на расстоянии около 20 километров от крейсера, тот выпустил по нему ракету «земля-воздух». Она достигла цели. Самолёт разрушился как минимум на две части и рухнул в море. Только после попадания самолёт был опознан командой крейсера как иранский авиалайнер. Все 290 человек на борту погибли.

США не считают себя виновными в этой катастрофе, не приносят извинения и рассматривают случившееся как военный инцидент. Правительство подчеркнуло что команда крейсера действовала в соответствии с обстоятельствами. Президент США назвал действия экипажа крейсера оправданной обороной. Тем не менее он заявил что предложит семьям погибших (но не правительству Ирана) компенсацию на добровольном основании без признания юридической ответственности.

Иранское же правительство считает атаку самолёта преднамеренным незаконным актом. По его мнению даже в случае ошибки опознавания обстрел гражданского самолёта в нейтральных водах является следствием преступной халатности, а не несчастным случаем, и должен рассматриваться как международное преступление. Также Иран рассматривал атаку на гражданский авиалайнер как преднамеренный акт агрессии, который был направлен на то, чтобы оказать на иранское правительство давление с целью заключения перемирия в Ирано-иракской войне.

 
17 мая 1989 года Иран подал иск к США в Международный суд ООН с требованиями компенсации ущерба и признания США виновными в нарушении конвенций о международных воздушных перевозках. В феврале 1996 года между США и Ираном было подписано мировое соглашение, после чего дело в суде было прекращено. По условиям соглашения США должны были выплатить компенсацию в размере 131,8 млн долларов, а Иран отказывался от дальнейших претензий к США в связи с этой катастрофой.
источник
2019 July 09
Расследования авиакатастроф
​​Опечатка

20 декабря 1995 года Boeing 757-223 авиакомпании American Airlines совершал регулярный рейс по маршруту Майами (США) – Кали (Колумбия).

Из-за загруженности аэропорта самолёт вылетел с двухчасовой задержкой. На подлёте к месту назначения диспетчер предложил пилотам сесть на полосу №19, вместо изначально запланированной №01. Экипаж этот вариант устроил, так как немного сокращал время в пути, и он приступил к снижению.

Однако из-за смены полосы пилотам пришлось искать соответствующие карты захода на посадку в аэропорту Кали и перепрограммировать бортовой компьютер. Для этого командир удалил текущий курс рейса из памяти компьютера и повторно ввёл координаты контрольных радиомаяков, а также данные нового захода на посадку.

Когда лайнер опустился ниже 2700 метров, в кабине экипажа внезапно сработала сигнализация GPWS (угроза столкновения с землёй). КВС перевёл оба двигателя на полную мощность и поднял нос самолёта. Через 12 секунд лайнер пластом врезался в восточный склон горы Эль-Делювио на высоте 2712 метров над уровнем моря и полностью разрушился. Из 155 человек выжило 4. А также одна собака в багажном отделении. Ей дали кличку «Милагро» (исп. Milagro — «Чудо»).

Следствие установило что причиной катастрофы стали многочисленные ошибки экипажа. При смене ВПП пилоты ошибочно сбросили настройки навигационных точек в бортовом компьютере. Поэтому им пришлось воспользоваться картами, чтобы найти точку маяка TULUA. В это же самое время они активировали воздушный тормоз, чтобы замедлить самолёт и ускорить его снижение. Когда экипаж нашел TULUA, лайнер уже пролетел эту точку.  Тогда пилоты попытались ввести следующую за ней точку - ROZO. Однако на их схемах подхода точка NDB ROZO была отмечена как R. В районе полёта этой букве соответствовала ещё одна точка - NDB ROMEO около аэропорта Боготы (на расстоянии 215 километров). Из-за этого в компьютере точка ROZO была доступна только по полному названию, а не R, как было обозначено на картах. В случаях, когда в районе встречаются названия точек с совпадающим коротким именем, часто в списках выше идёт точка, находящаяся у большего населённого пункта.

Выбрав самую верхнюю точку R КВС заставил автопилот сменить курс на Боготу. Это привело к развороту на восток по широкой дуге. К моменту, когда ошибка была обнаружена, самолёт летел над долиной, находящейся параллельно к той, через которую они должны были лететь. Пилоты взяли курс на правильную точку и в итоге врезались в склон горы.

За 12 секунд до катастрофы сработала система GPWS, сообщив об опасном сближении с землёй («PULL UP!»). Менее чем через 2 секунды после этого пилоты включили полную тягу двигателей и менее чем через 3 секунды начали набор высоты. Но из-за воздушного тормоза скорость подъёма была недостаточной. Самолёт пластом врезался в гору Эль-Делювио. Исследования показали, что в случае немедленного отключения воздушного тормоза при срабатывании GPWS у пилотов были шансы перелететь препятствие.
источник
2019 July 12
Расследования авиакатастроф
​​Запредельная перегрузка

21 мая 1986 года самолёт Ту-154Б-2 Абаканского авиаотряда (Аэрофлот) со 175 пассажирами на борту готовился к посадке в московском Домодедово. Погода не радовала: плотные облака, дождь, то тут то там наблюдались грозовые засветки. Пилотировал на этом этапе второй пилот.

Снизившись до высоты 3600 метров самолёт вошёл в плотные облака и тут же попал в зону ливневого дождя и обледенения. Видимость была нулёвой, внешние ориентиры пропали. Внезапно второй пилот обнаружил падение скорости. Для её набора он начал отдавать штурвал от себя, опуская нос самолёта вниз. Это не помогало. Даже когда штурвал был отдан до упора а двигатели переведены во взлётный режим, скорость продолжала падать, а затем и вовсе снизилась до нуля.

Вдруг на высоте 1800 метров самолёт вышел из облаков. Экипаж с ужасом обнаружил что машина на огромной скорости приближается к земле в почти отвесном пикировании. Командир тут же рванул штурвал на себя и вывел самолёт из этого пике. В процессе манёвра машина испытала перегрузку в 3,2 единицы, что значительно выше расчётной. Ту-154 чудом не разрушился.

Самолёт совершил успешную посадку. На борту никто не пострадал. Экипаж сначала попытался скрыть факт происшествия. Однако когда к самолёту подключили шланги заправки, из крыльев фонтаном начало течь топливо. Оказалось что по всей обшивке лайнера пошли гофры деформации, возникшие из-за запредельной перегрузки.

Расследование установило что штурман забыл включить обогрев приёмников воздушного давления, а второй пилот его не проконтролировал. В процессе снижения в облаках самолёт вошёл в зону обледенения. Без обогрева датчики скорости стали покрываться льдом. Он постепенно забил входные отверстия трубок Пито, что и привело к падению показаний приборной скорости.

Неправильно оценив положение самолёта, экипаж перевёл его в крутое снижение с выдачей взлётного режима работы двигателей. Выход из пике привёл к нерасчётным перегрузкам.

Борт был признан непригодным к дальнейшей эксплуатации. Информацию о применении каких-либо мер к экипажу, в связи с происшествием, я не нашёл.

Добавлю что схожие обстоятельства привели к катастрофе Ан-148, о которой я писал ранее.
источник
2019 July 15
Расследования авиакатастроф
Попытки угонов самолётов, к сожалению, явление не редкое. Иногда всё разрешается благополучно, но иногда случаются трагедии.

Хочу рассказать о случае, когда пассажиры проявили исключительное мужество и отвагу, вступив в неравный бой с захватчиками самолёта. Чем это закончилось - читайте в лонгриде.
источник
2019 July 18
Расследования авиакатастроф
​​​​Посадка в темноте

Практически все взлётно-посадочные полосы оборудуются светосигнальным оборудованием. Оно обеспечивает безопасную посадку в тёмное время суток, в сумерках и в условиях ограниченной видимости.

14 сентября 1999 года практически в полночь в испанском аэропорту Жирона заходил на посадку рейс Britannia Airways, следовавший из Британского Кардиффа. На метеорадаре Боинга 757 наблюдался шторм и проливной дождь. Первая попытка посадки оказалась неудачной. После установления визуального контакта с ВПП экипаж понял что самолёт не выровнен по отношению к ней должным образом и принял решение об уходе на второй круг.

Повторный заход на посадку осуществлялся командиром воздушного судна в ручном режиме. При подлёте он ориентировался на огни ВПП. Перед самой посадкой эти огни внезапно погасли на 15 секунд. Капитан был дезориентирован в пространстве. Учитывая высоту и большую вертикальную скорость он не стал прерывать посадку. В дальнейшем в ходе расследования пилот пояснил что в этот момент полагался только «на ощущения».

Первое касание ВПП произошло носовым шасси и оно было жёстким. Самолёт отскочил и снова ударился о полосу. Удар частично разрушил переднее шасси, стойку а также вызвал повреждения систем управления и торможения. Самолёт выкатился за пределы ВПП, подскочил на насыпи, ударился о деревья и забор а потом остановился примерно в 1000 метров от точки второго касания.

Фюзеляж разломился в двух местах. Лайнер потерял шасси и оба двигателя. Аварийно-спасательные команды аэропорта сильно мешкали. Они прибыли к месту крушения спустя целых полчаса. Кроме того спасатели долго искали самолёт в начале ВПП, а потом ещё какое-то время не могли добраться до обломков. За это время как минимум один пассажир самостоятельно добежал до терминала по взлётному полю.

Экипаж самостоятельно эвакуировал всех пассажиров. Непосредственно в катастрофе никто не погиб, было ранено 44 человека. Однако пассажир, госпитализированный с незначительными травмами и впоследствии выписанный из больницы, скончался через пять дней из-за вовремя не выявленных внутренних повреждений.

Согласно отчёту по результатам расследования основной причиной катастрофы стала потеря внешних визуальных ориентиров пилотом в результате дождя и отключения светосигнального оборудования ВПП. Всё случилось ниже высоты принятия решения об уходе на второй круг и привело к приземлению с опущенным носом и высокой вертикальной скоростью. Произошёл удар, спровоцировавший нарушение работы систем самолёта. Это вызвало увеличение тяги и другие последствия, усугубившие ситуацию.

Как показало расследование питание огней ВПП было восстановлено от резервной системы через 15 секунд после отключения. Причиной этого обесточивания стал шторм и проливной дождь.
источник
2019 July 23
Расследования авиакатастроф
​​Открытая дверь

24 февраля 1989 года Boeing 747-122 авиакомпании United Airlines совершал рейс Сан-Франциско – Сидней. После вылета из Гонолулу (Гавайи, место промежуточной посадки) экипаж начал обходить грозовой фронт. Ожидая сильную турбулентность капитан оставил включённым табло «пристегните ремни». Это обстоятельство впоследствии спасло много жизней.

Через 17 минут после взлёта на высоте 7000 метров в салоне бизнес-класса раздался скрежет. Затем последовал удар. Через полторы секунды дверь багажного отделения оторвалась вместе с частью фюзеляжа, образовав в корпусе большую дыру. В неё вытянуло 10 сидений с 9 пассажирами. Одну из бортпроводниц тоже начало увлекать наружу, но она успела зацепиться ногой за кресло. Пассажирам удалось затащить её обратно.

Первоначально пилоты предположили что произошёл взрыв бомбы. Разгерметизация на высоте 7000 метров вызывала проблемы с дыханием, поэтому они начали резко снижаться. После снижения экипаж взял курс обратно на Гавайи.

Дверь и обломки фюзеляжа повредили правое крыло, хвост и оба правых двигателя. Их пришлось отключить и продолжать полёт с оставшимися двумя. Из-за частично повреждённых закрылков самолёт заходил на посадку с сильным превышением скорости (350–370 км/ч). Тем не менее капитан сумел благополучно сесть и остановиться в пределах ВПП. С момента разгерметизации прошло 14 минут. Все пассажиры были эвакуированы за 45 секунд.

В результате происшествия погибло 9 человек, которых вытянуло в дыру в фюзеляже. Их тела так и не были найдены. Многие бортпроводники получили несерьёзные травмы, в основном в процессе эвакуации.

Расследование происшествия осложнялось отсутствием главной улики – двери багажного отсека. Она упала в Тихий океан. Но следователи выяснили что ранее на Боингах 747 были зафиксированы случаи неправильной работы замков двери багажного отделения, связанных с нарушениями при эксплуатации наземным экипажем. В частности несколько таких случаев имело место на повреждённом лайнере незадолго до рокового полёта. Поэтому первоначально ответственность была возложена на технические службы авиакомпании.

Однако когда дверь всё-таки была найдена на дне Тихого океана эта версия не подтвердилась. К тому же в это период произошло серьёзное происшествие, связанное с самопроизвольным открытием двери багажного отделения на ещё одном 747ом. Новое расследование пришло к выводам что вероятной причиной аварии стало короткое замыкание электропроводки и недостатки конструкции двери. Так как в Boeing 747-122 дверь багажного отделения открывалась наружу, а не внутрь - разница в давлении стремилась её вытолкнуть. Случилось замыкание проводки. Замковые механизмы начали самопроизвольно двигаться на открытие. В один момент давление вышибло ослабленный механизм и дверь багажного отделения. Последняя, в свою очередь, утянула за собой части фюзеляжа, к которым была прикреплена.

После расследования Национальный совет по безопасности на транспорте США рекомендовал всем авиакомпаниям заменить замки грузовых дверей на самолётах Boeing 747-100 на более прочные.

Экипаж пострадавшего лайнера получил награды за проявленный героизм.
источник
2019 July 26
Расследования авиакатастроф
​​Самоуправство на ВПП

На всех аэродромах действуют чёткие правила движения и руления. Каждый свой манёвр экипажи воздушных судов обязаны согласовывать с диспетчером. Любое отступление от этого порядка и правил может привести к несчастному случаю или даже к катастрофе.

14 августа 1982 года в Сухумском аэропорту "Бабушара" (СССР) готовилось к вылету два самолёта. Первый, Ту-134А, должен был совершить рейс в Москву. На его борту было 82 человека. Он добрался до ВПП, занял исполнительный старт и приготовился к взлёту.

Второй самолёт, Let L-410M, должен был отправиться в Кутаиси. На его борту находилось 11 человек. Он отставал от расписания, поэтому экипаж искал возможности наверстать время. По указанию диспетчера руления ему надо было двигаться к тому месту, где находился Ту-134 и взлетать сразу после него. Однако КВС самовольно связался с диспетчером круга и запросил взлёт в противоположном от Ту-134 направлении. Диспетчер круга неопределённо сказал «Давай, рассчитывай» что экипаж L-410 воспринял как разрешение.

Самолёт направился к противоположному краю ВПП по кратчайшему маршруту. В нарушении инструкций он двигался по старой ВПП до места её пересечения с новой. Наконец борт занял предварительный старт, причём без разрешения диспетчера руления. После этого КВС L-410 запросил у него разрешение на переход на связь с диспетчером старта. Диспетчер руления, не зная истинной ситуации, это разрешение дал.

Ту-134 в этот момент начал разбег по ВПП. КВС L-410 доложил что находится на предварительном старте. При этом он не стал останавливать воздушное судно и поехал дальше, на взлётную полосу. Когда диспетчер переспросил что за борт с ним связался, самолёт уже был на исполнительном старте. Диспетчер не видел реального положения воздушных судов, поэтому одобрил выезд на полосу и дал указание готовиться к взлёту.

L-410 находился на полосе прямо по ходу движения набирающего скорость Ту-134. Тот успел разогнаться до 195 км/ч когда экипаж внезапно увидел в 400 метрах впереди другой борт. КВС тут же принял решение прервать взлёт и съехать влево на боковую полосу безопасности. Экипаж L-410 тоже увидел взлетающий самолёт, поэтому попытался уйти вправо. Но разойтись им не удалось.

Ту-134 на скорости 216 км/ч своим правым крылом отрубил левое крыло у L-410 и разрезал вдоль весь фюзеляж на уровне иллюминаторов. Кабина пилотов оторвалась и упала на ВПП. Оба винта оторвало и отбросило на 50 метров. Все находившиеся на борту рейса L-410: оба пилота и 9 пассажиров - погибли. На борту Ту-134 никто серьёзно не пострадал.

В процессе расследования выяснилось командир L-410 ранее уже нарушал схему руления. При этом диспетчеры не только не пресекали эти действия, но и давали на них разрешения. Причиной катастрофы в аэропорту Сухуми явилось самовольное занятие ВПП экипажем самолёта L-410 в момент взлёта с неё самолёта Ту-134. Этому способствовали неудовлетворительная организация руководства полётами в аэропорту Сухуми, а также грубые нарушения правил и инструкций диспетчерами службы движения и экипажем L-410.
источник
2019 July 30
Расследования авиакатастроф
​​​​​​Загадочная стюардесса

Мистическое событие, по словам очевидцев, произошло во время нештатной посадки самолёта авиакомпании Thai Airways International в Бангкоке в 2013 году. Некоторые видят в нём связь с авиакатастрофой, случившейся ранее.

11 декабря 1998 года Airbus A310-204 авиакомпании Thai Airways International выполнял внутренний рейс из Бангкока в Сураттхани (Таиланд). Заход на посадку осуществлялся в темноте и в условиях сильного ливня. Видимость была очень низкой. Во время захода экипаж не смог разглядеть посадочные огни, поэтому был вынужден уйти на второй круг. Последующая попытка сесть провалилась по этой же причине.

Во время третьей попытки самолёт оказался ниже глиссады и врезался в плантацию каучука в 3 милях юго-западней аэропорта.
Лайнер полностью разрушился, зарывшись в болотистую землю. Погиб 101 человек. Выжило 45.

Расследование не смогло установить точную причину катастрофы. Среди основных были названы ошибки и дезориентация экипажа, низкая видимость, а также плохое освещение полосы. Кроме того имелись претензии к работоспособности курсо-глиссадной системы аэропорта.

Спустя 15 лет, 8 сентября 2013 года, у Airbus A330-321 компании Thai Airways International при посадке в аэропорту Бангкока подломилась стойка правого шасси. Правый двигатель и крыло заскользили по бетону. Самолёт развернуло, он выкатился за пределы ВПП и загорелся.

На борту началась паника. 302 человека рванулось к аварийным выходам. Бортпроводники не могли успокоить толпу. В итоге несколько пассажиров в давке получили травмы.

И тут появилась загадочная стюардесса. Она была одета в тайскую национальную одежду. Спокойным голосом она обратилась к пассажирам и попросила прекратить панику. Пассажиры тут же притихли и спокойно начали эвакуироваться. В инциденте никто не погиб.

Таинственную бортпроводницу видело несколько человек. Однако все стюардессы на борту были одеты в лётную форму, что подтверждают и записи видеокамер аэропорта и видеоматериалы спасательных служб. Кто же всё таки успокоил пассажиров так осталось загадкой.

В Таиланде распространено мнение что пассажиры видели призрак одной из стюардесс, погибших в катастрофе Airbus A310-204 под Сураттхани в 1998 году.
источник
2019 August 08
Расследования авиакатастроф
Сделал видео про три авиаистории с неожиданным финалом. В дальнейшем я подробно расскажу о каждой из них.
источник
2019 August 19
Расследования авиакатастроф
​​Отказ двигателей

Изумительная посадка А321 Уральских авиалиний на кукурузное поле многими СМИ сравнивается с посадкой А320 на Гудзон (2009 год) и Ту-124 на Неву (1963 год). Однако помимо этих громких историй было ещё несколько менее известных случаев относительно успешных посадок вне аэродромов после отказа двигателей.

Один из них произошёл в 1988 году. Boeing 737-3T0 авиакомпании TACA следовал из Белиза (небольшое государство в Центральной Америке) в Новый Орлеан (США). На борту находилось 38 пассажиров и 7 членов экипажа.

Полёт проходил штатно. Однако когда экипаж приступил к снижению для посадки в Новом Орлеане самолёт попал в плотную облачность и зону обильных осадков. Началась сильная тряска, дождь заливал лайнер а град барабанил по фюзеляжу. В таких условиях пилоты включили противообледенительную систему.

Когда боинг снизился до высоты 5000 метров внезапно исчезла тяга двигателей. Из-за этого перестала вырабатываться электроэнергия, отключилась радиосвязь а самолёт начал терять высоту. Пилоты пытались перезапустить двигатели. Им это удалось только на высоте 1500 метров, после задействования вспомогательной силовой установки. Но перезапущенные двигатели почему-то не давали тяги. Вскоре зазвучала сигнализация перегрева двигателей. Во избежание пожара было принято решение их отключить.

Самолёт продолжал планировать и терять высоту. На высоте 1100 метров он вышел из облаков. Пилоты начали искать подходящее место для аварийной посадки. Капитан обнаружил канал и направил судно к нему, чтобы сесть на воду. Однако второй пилот предложил приземлиться на насыпь, идущую вдоль канала. Она выглядела ровной и имела большую длину.

Капитан согласился. Для захода на посадку и снижения скорости он выполнил манёвр под названием «скольжение на крыло». Данный манёвр используется при управлении маленькими планерами и не типичен для больших воздушных судов. Тем не менее всё прошло успешно. Экипажу удалось посадить и остановить самолёт на земляной насыпи. Из 45 человек на борту никто не пострадал.

Расследованием было установлено что отказ двигателей произошёл из-за дождя и тающего града. При снижении автопилот уменьшил обороты двигателей. Они не могли справиться с набегающим потоком воды и заглохли. При перезапуске двигателей экипаж, из-за быстрой потери высоты, не выдержал необходимый временной интервал. Произошло воспламенение скопившегося в двигателях топлива, что окончательно вывело их из строя.

После установления причин инцидента производитель изменил конструкцию двигателей для уменьшения количества попадаемого града, а также добавил дополнительные дренажные отверстия для воды.
источник
2019 August 22
Расследования авиакатастроф
Ещё один случай более менее удачного приземления (точнее приводнения) пассажирского самолёта с отказавшими двигателями произошёл в Индонезии в 2002 году.

В главных ролях всё тот же Боинг 737, непогода и грамотные пилоты.
источник
2019 August 26
Расследования авиакатастроф
​​Неверный муж

17 августа 1988 года из Киева в Куйбышев (ныне Самара) вылетел Ту-154Б. На борту было 176 человек. В багаже одной из пассажирок, летевшей этим рейсом вместе с дочерью, находилась бомба.

В те времена багаж особо не проверяли, поэтому пронести взрывное устройство на борт не составило труда. Таймер был установлен на 22:00, когда лайнер пролетал в районе Пензы. Но взрыва не произошло. Самолёт благополучно сел в Куйбышеве. Женщина получила свой багаж в виде картонной коробки и отправилась к родственникам.

Тогда снабжение столичных городов было на порядок лучше чем региональных. Поэтому женщина хотела привезти родственникам в Куйбышев мясо, масло и сгущёнку. Однако она обнаружила что вместо продуктов в коробке лежал фанерный ящик, забитый гвоздями. Под его крышкой находилось непонятное устройство, состоявшее из баллона, проводов, пакетов с непонятной жидкостью и тикающего будильника. Женщина подумала что в аэропорту что-то перепутали и ей выдали чужой багаж. Она поехала туда разбираться. Но скоро разбираться начали с ней.

Специалисты установили что в ящике лежит самодельная бомба с часовым механизмом. Электродетонатор уже сработал. Но из-за ударов по коробке или сильной тряски отошёл провод, соединяющий будильник и батарейку. Возможно неаккуратно швырнувший багаж грузчик спас жизни 176 человек. Осколки взрывного устройства могли пробить фюзеляж и повредить системы управления Ту-154Б. Кроме того к бомбе были прикреплены полиэтиленовые пакеты с тремя литрами бензина. Это должно было вызвать пожар, не оставив самолёту шансов.

Расследование вела прокуратура и КГБ. Главным подозреваемым оказался муж женщины - Василий Гриб. Он упаковывал и вёз в аэропорт её багаж. Василий являлся подполковником в отставке, работал инженером на киевском заводе и состоял в партии. В общем социально-положительный гражданин. Однако много лет он  имел любовницу. Жена подозревала его в этом и постоянно устраивала скандалы. Василий же намеревался развестись с женой и начать жить вместе с любовницей, но никак не решался на этот шаг. Кроме того из-за несовершеннолетней дочери в случае развода ему пришлось бы платить алименты. Также он не хотел делить их киевскую квартиру.

Тогда Гриб придумал как решить проблему кардинальным образом. Он смастерил бомбу на работе в заводской лаборатории, упаковал её в багаж улетающих жены и несовершеннолетней дочери и стал ожидать новостей. Василий рассчитывал что взрыв и пожар помогут замести следы. Жизни других пассажиров ему были безразличны.

Следствие собрало достаточные доказательства виновности мужчины. Однако на суде за него внезапно заступилась жена. Она утверждала что намерения у мужа взорвать самолёт не было. Несмотря на это суд приговорил Василия Гриба к 13 годам колонии усиленного режима. Ту-154Б летал до 1998 года.
источник
2019 August 29
Расследования авиакатастроф
​​​​Неподходящая деталь

6 августа 2005 года турбовинтовой ATR 72-202 авиакомпании Tuninter вылетел из международного аэропорта Бари (Италия) и взял курс на Джербу (Тунис). На высоте 7000 метров у самолёта внезапно остановился сначала правый двигатель, а затем левый. Самолёт начал планировать. Экипаж передал сигнал бедствия и запросил посадку в ближайшем к ним аэропорту Палермо (Италия). Попытки перезапуска двигателей результата не дали.

Остановка электрических генераторов, которые работали  от двигателей, привела к обесточиванию навигационного оборудования. Диспетчер сообщил расстояние до Палермо. Пилоты поняли что запаса высоты для планирования на такую дистанцию не достаточно. Тогда КВС принял решение совершить аварийную посадку на воду.

После 16 минут планирования самолёт приводнился на Средиземное море в 26 километрах от Палермо. При этом он разрушился на три части. Носовая и хвостовая части затонули в течение 20-30 минут, а средняя часть, включающая крылья и двигатели, осталась на плаву. Погибли 16 человек - 1 член экипажа (старший бортпроводник) и 15 пассажиров. Выжили 23 человека - 3 члена экипажа и 20 пассажиров. Они смогли выбраться из самолёта и добраться до крыльев, которые остались на плаву.

Следователям удалось установить причину трагедии благодаря изучению технической документации самолёта. Незадолго до рокового полёта техник авиакомпании заменил неисправный индикатор остатка топлива типа 748-681-2 на прибор типа 749-158. Несмотря на идентичный внешний вид и идентичную процедуру установки, эти приборы не взаимозаменяемы. Индикатор остатка, установленный вместо неисправного, предназначен для использования на самолётах ATR 42. Он был откалиброван иначе, так как у воздушных судов отличалась геометрия топливных баков и количество датчиков. Однако в базе данных запчастей авиакомпании было указано что прибор может использоваться и на ATR 72. Проверка показаний заменённого прибора не осуществлялась, так как инструкция этого не требовала.

В итоге прибор существенно завышал показания. Вместо 790 кг авиатоплива, которое находилось в баках на момент ремонта, новый топливомер стал показывать остаток 3100 кг. Также сильно различалось количество фактически залитого и отображаемого индикатором горючего. Но это не привлекло внимание экипажа.

Таким образом после вылета из Италии у самолёта на высоте 7000 метров закончилось топливо. Однако по данным злополучного индикатора на борту его оставалось ещё 1800 кг. Поэтому экипаж постоянно предпринимал попытки перезапустить двигатели. Это мешало самолёту планировать (из-за незафлюгированных винтов). Если бы пилоты знали об отсутствии топлива то, возможно, они смогли бы дотянуть до аэропорта Палермо.

Итальянский суд приговорил командира экипажа к 10 годам тюрьмы за непредумышленное убийство. По версии обвинения после отказа двигателей самолёта КВС не сделал всё возможное чтобы достичь ВПП в Палермо. Свидетели говорят, что он впал в панику и начал молиться вслух, вместо того чтобы вести самолёт. Ещё 6 человек, в том числе второй пилот, а также директор авиакомпании Tuninter, были осуждены на сроки от 8 до 10 лет.
источник
2019 September 02
Расследования авиакатастроф
​​Необычный туман

15 января 2009 года группа из четырёх самолетов Ил-76МД 675 авиации внутренних войск МВД РФ осуществляла перевозку военнослужащих, боевой техники и грузов из аэропорта Чкаловский (Московская область) в Махачкалу. Первый самолёт выполнил задачу успешно. Второй самолёт (бортовой номер RA-76825) совершил посадку на аэродроме «Уйташ», разгрузился, и начал руление на предварительный старт для возвращения в Чкаловский. В это время на посадку заходил третий самолёт (бортовой номер RA-76827).

В аэропорту стоял туман. Экипаж второго ИЛа запросил разрешение занять исполнительный старт, рассчитывая успеть взлететь перед посадкой коллег. Диспетчер разрешение дал. Самолёт, не останавливаясь, пересёк линию предварительного старта и вплотную приблизился к ВПП. Диспетчер, оценив дистанцию до приближающегося третьего борта, вдруг отменил ранее данное разрешение и скомандовал: «Ждать на предварительном».

Пилоты прекратили руление и доложили что находятся на линии предварительного старта. Хотя по факту они уже выехали за неё на 41 метр. После полной остановки самолета по команде командира корабля: «Выключай габариты», экипаж выключил фары и габаритные огни, оставив включенными аэронавигационные огни и импульсные маяки.

В это время экипаж заходящего на посадку ИЛа неожиданно обнаружил что фактические погодные условия в аэропорту отличаются от тех, которые ранее передал диспетчер. Из-за тумана видимость составляла до 350 метров (800 по огням ВПП). Вскоре пилоты увидели огни ВПП и начали выравнивать самолёт для посадки. При этом экипаж забыл включить фары. Пройдя торец ВПП самолет попал в зону особой разновидности тумана (адвективно-радиационный), что значительно ухудшило видимость.

При отсутствии освещения ВПП посадочными фарами экипаж упустил контроль за положением самолета и направлением его движения (боковым перемещением) относительно ВПП.
Самолёт накренился и его начало сносить влево. После касания полосы через 134 метра борт сошел на грунт и продолжил движение вдоль неё. Из-за превышения посадочного веса экипаж не мог исправить ситуацию.

На 8 секунде пробега по грунту произошло столкновение. Левое крыло движущегося самолёта ударилось о борт RA-76825, ожидавшего разрешения на взлёт далеко за линией предварительного старта. Удар пришёлся на кабину, которая разрушилась и загорелась. Из находившихся в ней шести членов экипажа погибли четверо. У севшего борта RA-76827 возникло возгорание крыла. После пробега по грунту 744 м он остановился параллельно ВПП. Экипаж и пассажиры (31 человек) покинули воздушное судно, никто из них не пострадал.

Расследование установило что причиной катастрофы стало сочетание нескольких факторов:
- неудовлетворительное метеорологическое обеспечение полетов на аэродроме Махачкала, выразившиеся в предоставлении экипажу неверной информации о фактической погоде;
- переоценку командиром шедшего на посадку корабля своего уровня подготовки и непринятие им решения об уходе на запасной аэродром из за сложных метеоусловий;
- выполнение экипажем посадки ночью с выключенными фарами;
- нарушение командиром корабля выруливающего самолета правил осуществления радиосвязи выразившееся в неинформировании им диспетчера о нахождении воздушного судна за линией предварительного старта;
- несогласованные действия диспетчеров аэропорта Махачкалы в процессе занятия воздушным судном исполнительного старта.

В апреле 2011 суд признал командира Ил-76 RA-76827 виновным в совершении преступления, предусмотренного статьей 351 УК РФ (нарушение правил полётов или подготовки к ним), и назначил ему наказание в виде лишения свободы на срок шесть лет условно.
источник
2019 September 06
Расследования авиакатастроф
​​Невнимательность

6 июля 2013 года Boeing 777-28EER авиакомпании Asiana Airlines заходил на посадку в аэропорту Сан-Франциско после одиннадцатичасового полёта из Сеула. На борту находилось 307 человек, в том числе два экипажа: основной и сменный.

Незадолго до посадки КВС и второй пилот поменялись местами. Последний осуществлял непосредственное управление воздушным судном. Также в кабине находился второй пилот сменного экипажа.

За 60 метров до земли пилоты обнаружили что скорость самолёта ниже необходимой (190 км/ч вместо 253) а скорость снижения почти в два раза выше (6 м/с вместо 3,5). Однако заход на посадку они прерывать не стали. На высоте 30 метров в кабине сработало предупреждение об угрозе столкновения с землёй. Когда до неё оставалось 10-15 метров  экипаж попытался уйти на второй круг но было слишком поздно.

Самолёт врезался в каменную насыпь перед торцом ВПП. Во время этого удара он потерял левый двигатель и хвостовую часть. Лайнер продолжил движение по полосе скользя на днище, затем его подбросило, развернуло, он ещё раз ударился о землю и остановился. При столкновении 6 человек в хвостовой части выбросило из самолёта. Двое из них погибли на месте. Позднее следователи предположили что если бы они были пристёгнуты - у них имелись шансы выжить.

При столкновении утечки топлива не произошло, однако загорелся правый двигатель. Экипаж с подоспевшими спасателями начал эвакуацию. Пять человек оказались заблокированы в огне, но их спасли пожарные. Одна из пассажирок скончалась в больнице через 6 дней после катастрофы. СМИ сообщали что её могла по ошибке переехать пожарная машина. Всего в катастрофе погибли три человека.

Следствие не нашло в системах самолёта каких-либо неисправностей, поэтому сосредоточилось на анализе действий экипажа. Выяснилось что самолёт заходил на посадку выше глиссады. За 10 километров до ВПП пилоты начали корректировать положение воздушного судна чтобы ускорить снижение и попасть в неё. Из-за изменения настроек у двигателей включился режим холостого хода, а автомат тяги перешёл в режим, при котором воздушная скорость не контролируется бортовым компьютером.

Однако никто из членов экипажа не обратил на это внимания. Лайнер стал терять скорость и высоту быстрее чем предписано посадочными процедурами. Между тем пилоты этого не замечали. Проблема обнаружилась только на высоте 60 метров. Экипаж медлил с уходом на второй круг в результате чего упустил эту возможность.

Следователи пришли к выводу что катастрофа произошла из-за недостаточного знания пилотами конструктивных особенностей самолёта и систем управления, что привело к ошибке пилотирования и неправильному заходу на посадку.  

Из-за выявленных недостатков в обучении пилотов министерство транспорта республики Корея предписало авиакомпании Asiana Airlines приостановить осуществление регулярных рейсов в Сан-Франциско на 45 дней.

Катастрофа попала на видео.
источник