Size: a a a
2022 January 31
2022 February 01
Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВ 2021
Глифлозины в лечении ХСН
Возможные сценарии постковидного синдрома, требующие консультации кардиолога и постковидный синдром
2022 February 03
Антиагреганты и антикоагулянты при COVID-19 (Uptodate)
1. Аспирин не играет никакой роли у стационарных пациентов с COVID-19
Исследование RECOVERY, в котором около 15 000 человек, госпитализированных с COVID-19, были рандомизированы для получения стандартной медицинской помощи с аспирином 150 мг или без него, не выявило преимуществ аспирина в снижении смертности или переходе на искусственную вентиляцию легких.
В группе аспирина наблюдалось небольшое снижение частоты тромбозов (4,6% против 5,3%) и небольшое увеличение частоты крупных кровотечений (1,6% против 1,0%).
Мы продолжаем использовать аспирин по стандартным показаниям, но не назначаем аспирин лицам, госпитализированным с COVID-19.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34800427/
2. Тромбопрофилактика не улучшает исходы у амбулаторных пациентов с COVID-19
В то время как профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) рутинно используется у лиц, госпитализированных с COVID-19, роль тромбопрофилактики у амбулаторных пациентов остается неясной.
Новое рандомизированное исследование, ACTIV-4B, оценивало исходы у 657 амбулаторных пациентов с симптоматической инфекцией COVID-19, которые в течение 45 дней получали аспирин, профилактическую дозу апиксабана, терапевтическую дозу апиксабана или плацебо
Не было отмечено статистически значимой разницы в смертности, ВТЭ или артериальных тромбоэмболиях, их количество было очень низким во всех группах.
Как и ожидалось, осложнения в виде кровотечений были выше при приеме апиксабана и аспирина.
Эти результаты подтверждают нашу практику отказа от рутинного применения антикоагулянтов или аспирина у амбулаторных пациентов с COVID-19.
Амбулаторная тромбопрофилактика может быть уместна у отдельных лиц с особенно высоким риском тромбообразования; если используется тромбопрофилактика, предпочтительнее использовать пероральный антикоагулянт, а не аспирин.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34633405/
3. Профилактическое использование антикоагулянтов после выписки из стационара COVID-19
Профилактическое использование антикоагулянтов стало стандартом медицинской помощи во время госпитализации по поводу COVID-19, но роль антикоагулянтной терапии после выписки неясна.
В исследовании MICHELLE 320 человек, госпитализированных с COVID-19 и считающихся подверженными высокому риску венозной тромбоэмболии (ВТЭ), были рандомизированы на получение после выписки ривароксабана 10 мг ежедневно в течение 35 дней или отсутствие антикоагулянта после выписки.
Более двух третей пациентов, прошедших отбор для участия в исследовании, не были допущены к участию в нем, поскольку риск тромбоэмболии у многих из них был слишком низким.
Комбинированная конечная точка - ВТЭ, симптоматическая артериальная эмболия и фатальные сердечно-сосудистые события - возникла у 3% пациентов, получавших ривароксабан, и у 9% пациентов контрольной группы.
Несмотря на этот результат, большинство клиницистов вряд ли будут проводить тромбопрофилактику после выписки до тех пор, пока не появится больше данных.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34921756/
1. Аспирин не играет никакой роли у стационарных пациентов с COVID-19
Исследование RECOVERY, в котором около 15 000 человек, госпитализированных с COVID-19, были рандомизированы для получения стандартной медицинской помощи с аспирином 150 мг или без него, не выявило преимуществ аспирина в снижении смертности или переходе на искусственную вентиляцию легких.
В группе аспирина наблюдалось небольшое снижение частоты тромбозов (4,6% против 5,3%) и небольшое увеличение частоты крупных кровотечений (1,6% против 1,0%).
Мы продолжаем использовать аспирин по стандартным показаниям, но не назначаем аспирин лицам, госпитализированным с COVID-19.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34800427/
2. Тромбопрофилактика не улучшает исходы у амбулаторных пациентов с COVID-19
В то время как профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) рутинно используется у лиц, госпитализированных с COVID-19, роль тромбопрофилактики у амбулаторных пациентов остается неясной.
Новое рандомизированное исследование, ACTIV-4B, оценивало исходы у 657 амбулаторных пациентов с симптоматической инфекцией COVID-19, которые в течение 45 дней получали аспирин, профилактическую дозу апиксабана, терапевтическую дозу апиксабана или плацебо
Не было отмечено статистически значимой разницы в смертности, ВТЭ или артериальных тромбоэмболиях, их количество было очень низким во всех группах.
Как и ожидалось, осложнения в виде кровотечений были выше при приеме апиксабана и аспирина.
Эти результаты подтверждают нашу практику отказа от рутинного применения антикоагулянтов или аспирина у амбулаторных пациентов с COVID-19.
Амбулаторная тромбопрофилактика может быть уместна у отдельных лиц с особенно высоким риском тромбообразования; если используется тромбопрофилактика, предпочтительнее использовать пероральный антикоагулянт, а не аспирин.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34633405/
3. Профилактическое использование антикоагулянтов после выписки из стационара COVID-19
Профилактическое использование антикоагулянтов стало стандартом медицинской помощи во время госпитализации по поводу COVID-19, но роль антикоагулянтной терапии после выписки неясна.
В исследовании MICHELLE 320 человек, госпитализированных с COVID-19 и считающихся подверженными высокому риску венозной тромбоэмболии (ВТЭ), были рандомизированы на получение после выписки ривароксабана 10 мг ежедневно в течение 35 дней или отсутствие антикоагулянта после выписки.
Более двух третей пациентов, прошедших отбор для участия в исследовании, не были допущены к участию в нем, поскольку риск тромбоэмболии у многих из них был слишком низким.
Комбинированная конечная точка - ВТЭ, симптоматическая артериальная эмболия и фатальные сердечно-сосудистые события - возникла у 3% пациентов, получавших ривароксабан, и у 9% пациентов контрольной группы.
Несмотря на этот результат, большинство клиницистов вряд ли будут проводить тромбопрофилактику после выписки до тех пор, пока не появится больше данных.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34921756/
Антикоагулянтная терапия у пациентов с COVID-19 (Uptodate)
COVID-19 - это гиперкоагуляционное состояние, и риск тромбоэмболической болезни повышен у тяжелобольных (а иногда и хорошо выглядящих) лиц. Тромбоэмболия обычно бывает венозной, но в некоторых случаях может быть и артериальной. Кровотечение встречается гораздо реже, хотя может произойти, в том числе внутримозговое кровоизлияния, что подчеркивает важность подтверждения ишемии или тромбоза, когда это возможно. Решения об антикоагулянтной терапии принимаются на основании клинических критериев, как показано выше, а не на основании отдельных лабораторных показателей, таких как D-димер, который в основном используется в качестве меры тяжести заболевания и прогноза.
COVID-19: коронавирусная болезнь 2019; MI: инфаркт миокарда; PE: тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ: тромбоз глубоких вен; AF: фибрилляция предсердий; ВТЭ: венозная тромбоэмболия; tPA: тканевый активатор плазминогена; PERT: оперативная группа реагирования на тромбоэмболию легочной артерии; ICU: отделение интенсивной терапии; LMH: низкий молекулярный вес; CrCl: клиренс креатинина; RRT: заместительная почечная терапия; HIT: тромбоцитопения, вызванная гепарином.
* При возможности рекомендуется провести соответствующее тестирование для подтверждения подозрения на тромбоэмболию. Может потребоваться помощь специалиста (пульмонология, реанимация, гематология).
¶ После публикации результатов рандомизированных исследований в марте 2021 года профилактика ВТЭ с использованием профилактических доз антикоагулянтов (а не усиленного дозирования) применяется ко всем лицам, госпитализированным по поводу COVID-19, у которых не было ВТЭ, независимо от того, находятся ли они в терапевтическом отделении, хирургическом отделении, акушерском отделении (если они госпитализированы на основании тяжести COVID-19) или отделении интенсивной терапии. Корректировка дозировки в зависимости от веса может быть уместной, как обсуждается в UpToDate.
Δ Особенности повышенного риска включают предшествующую ВТЭ, недавнюю операцию или травму, иммобилизацию или ожирение.
COVID-19 - это гиперкоагуляционное состояние, и риск тромбоэмболической болезни повышен у тяжелобольных (а иногда и хорошо выглядящих) лиц. Тромбоэмболия обычно бывает венозной, но в некоторых случаях может быть и артериальной. Кровотечение встречается гораздо реже, хотя может произойти, в том числе внутримозговое кровоизлияния, что подчеркивает важность подтверждения ишемии или тромбоза, когда это возможно. Решения об антикоагулянтной терапии принимаются на основании клинических критериев, как показано выше, а не на основании отдельных лабораторных показателей, таких как D-димер, который в основном используется в качестве меры тяжести заболевания и прогноза.
COVID-19: коронавирусная болезнь 2019; MI: инфаркт миокарда; PE: тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ: тромбоз глубоких вен; AF: фибрилляция предсердий; ВТЭ: венозная тромбоэмболия; tPA: тканевый активатор плазминогена; PERT: оперативная группа реагирования на тромбоэмболию легочной артерии; ICU: отделение интенсивной терапии; LMH: низкий молекулярный вес; CrCl: клиренс креатинина; RRT: заместительная почечная терапия; HIT: тромбоцитопения, вызванная гепарином.
* При возможности рекомендуется провести соответствующее тестирование для подтверждения подозрения на тромбоэмболию. Может потребоваться помощь специалиста (пульмонология, реанимация, гематология).
¶ После публикации результатов рандомизированных исследований в марте 2021 года профилактика ВТЭ с использованием профилактических доз антикоагулянтов (а не усиленного дозирования) применяется ко всем лицам, госпитализированным по поводу COVID-19, у которых не было ВТЭ, независимо от того, находятся ли они в терапевтическом отделении, хирургическом отделении, акушерском отделении (если они госпитализированы на основании тяжести COVID-19) или отделении интенсивной терапии. Корректировка дозировки в зависимости от веса может быть уместной, как обсуждается в UpToDate.
Δ Особенности повышенного риска включают предшествующую ВТЭ, недавнюю операцию или травму, иммобилизацию или ожирение.
2022 February 08
Фибрилляция предсердий и ХОБЛ
Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий для улучшения симптомов требуется замедление частоты желудочковых сокращений. Негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) обычно являются предпочтительной фармакологической терапией при впервые возникшей фибрилляции предсердий у пациентов с ХОБЛ, поскольку эти средства обладают слабым бронхолитическим эффектом, а не потенциальным бронхоконстриктивным эффектом некардиоселективных бета-блокаторов (1,2). Однако бета-блокаторы, как правило, более эффективны для достижения адекватного контроля частоты желудочковых сокращений, а ретроспективные данные из общенациональной базы данных США позволяют предположить, что бета-блокаторы могут быть более безопасными, чем блокаторы кальциевых каналов (3,4). Хотя ретроспективное исследование базы данных не выявило увеличения смертности при использовании неселективных бета-блокаторов среди пациентов с ХОБЛ (4), использование кардиоселективных бета-блокаторов является предпочтительным.
Дигоксин не имеет преимуществ перед блокаторами кальциевых каналов у пациентов с фибрилляцией предсердий и ХОБЛ, за исключением случаев наличия сердечной недостаточности, а некоторые данные свидетельствуют о более высокой смертности у пациентов, получающих монотерапию дигоксином (1,4).
Несколько эффективных антиаритмических препаратов должны применяться с осторожностью или не применяться вообще у пациентов с ХОБЛ (1,2):
-Бета-блокаторы противопоказаны пациентам с неконтролируемым бронхоспазмом и хрипами. Аналогичные соображения относятся к пропафенону, антиаритмику класса IC, и соталолу, препарату класса III, которые обладают бета-блокирующими свойствами.
-По причине совпадения многих факторов риска между ХОБЛ и ишемической болезнью сердца и частого сосуществования этих двух процессов, антиаритмические препараты классов IA и IC следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты противопоказаны пациентам с ишемической болезнью сердца.
-Аденозин, который имеет быстрое начало действия и эффект, блокируемый теофиллином, может провоцировать бронхоспазм и должен использоваться с осторожностью у пациентов с ХОБЛ (5).
-Хроническая терапия амиодароном вызывает легочную токсичность в 5-15% случаев. Поэтому его следует применять только у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ (например, у пациентов с дополнительными проводящими путями) из-за опасений по поводу наложенной легочной токсичности у пациентов с ограниченным дыхательным резервом (6).
В гайдлайнах профильных сообществ рекомендуется избегать применения бета-адренергических агонистов у пациентов с фибрилляцией предсердий на основании доказательств низкого качества (1). Эксперты UpToDate принимают решение о применении бета-адренергических агонистов в каждом конкретном случае. Для пациентов с трудностями в достижении контроля частоты, но без активной бронхоконстрикции, целесообразно избегать или минимизировать дозу бета-агонистов. С другой стороны, для пациентов с одышкой и неконтролируемой бронхоконстрикцией лечение бета-2 селективными адренергическими агонистами является целесообразным и обычно хорошо переносится.
Обычно эксперты избегают назначения теофиллина пациентам с фибрилляцией предсердий, особенно если контроль частоты сердечных сокращений был проблематичным (1). Для пациентов с вновь возникшей фибрилляцией предсердий на фоне хронической терапии теофиллином неоходимо, чтобы доза теофиллина находилась в низком терапевтическом диапазоне (8-12 мкг/мл 44-67 микромоль/л) или его прием прекращается, если не считается что он жизненно необходим для лечения пациента с ХОБЛ.
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24685669/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26384160/
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30509364/
5. Payne, RM Management of arrhythmias in patients with severe lung disease, Clin Pulm Med. 1994; 1:232.
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2182273/
Большинству пациентов с фибрилляцией предсердий для улучшения симптомов требуется замедление частоты желудочковых сокращений. Негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем) обычно являются предпочтительной фармакологической терапией при впервые возникшей фибрилляции предсердий у пациентов с ХОБЛ, поскольку эти средства обладают слабым бронхолитическим эффектом, а не потенциальным бронхоконстриктивным эффектом некардиоселективных бета-блокаторов (1,2). Однако бета-блокаторы, как правило, более эффективны для достижения адекватного контроля частоты желудочковых сокращений, а ретроспективные данные из общенациональной базы данных США позволяют предположить, что бета-блокаторы могут быть более безопасными, чем блокаторы кальциевых каналов (3,4). Хотя ретроспективное исследование базы данных не выявило увеличения смертности при использовании неселективных бета-блокаторов среди пациентов с ХОБЛ (4), использование кардиоселективных бета-блокаторов является предпочтительным.
Дигоксин не имеет преимуществ перед блокаторами кальциевых каналов у пациентов с фибрилляцией предсердий и ХОБЛ, за исключением случаев наличия сердечной недостаточности, а некоторые данные свидетельствуют о более высокой смертности у пациентов, получающих монотерапию дигоксином (1,4).
Несколько эффективных антиаритмических препаратов должны применяться с осторожностью или не применяться вообще у пациентов с ХОБЛ (1,2):
-Бета-блокаторы противопоказаны пациентам с неконтролируемым бронхоспазмом и хрипами. Аналогичные соображения относятся к пропафенону, антиаритмику класса IC, и соталолу, препарату класса III, которые обладают бета-блокирующими свойствами.
-По причине совпадения многих факторов риска между ХОБЛ и ишемической болезнью сердца и частого сосуществования этих двух процессов, антиаритмические препараты классов IA и IC следует применять с осторожностью, поскольку эти препараты противопоказаны пациентам с ишемической болезнью сердца.
-Аденозин, который имеет быстрое начало действия и эффект, блокируемый теофиллином, может провоцировать бронхоспазм и должен использоваться с осторожностью у пациентов с ХОБЛ (5).
-Хроническая терапия амиодароном вызывает легочную токсичность в 5-15% случаев. Поэтому его следует применять только у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ (например, у пациентов с дополнительными проводящими путями) из-за опасений по поводу наложенной легочной токсичности у пациентов с ограниченным дыхательным резервом (6).
В гайдлайнах профильных сообществ рекомендуется избегать применения бета-адренергических агонистов у пациентов с фибрилляцией предсердий на основании доказательств низкого качества (1). Эксперты UpToDate принимают решение о применении бета-адренергических агонистов в каждом конкретном случае. Для пациентов с трудностями в достижении контроля частоты, но без активной бронхоконстрикции, целесообразно избегать или минимизировать дозу бета-агонистов. С другой стороны, для пациентов с одышкой и неконтролируемой бронхоконстрикцией лечение бета-2 селективными адренергическими агонистами является целесообразным и обычно хорошо переносится.
Обычно эксперты избегают назначения теофиллина пациентам с фибрилляцией предсердий, особенно если контроль частоты сердечных сокращений был проблематичным (1). Для пациентов с вновь возникшей фибрилляцией предсердий на фоне хронической терапии теофиллином неоходимо, чтобы доза теофиллина находилась в низком терапевтическом диапазоне (8-12 мкг/мл 44-67 микромоль/л) или его прием прекращается, если не считается что он жизненно необходим для лечения пациента с ХОБЛ.
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24685669/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26384160/
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30509364/
5. Payne, RM Management of arrhythmias in patients with severe lung disease, Clin Pulm Med. 1994; 1:232.
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2182273/
Рекомендованный алгоритм ведения пациента при наличии узлового
образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений
#эндокринология #тиреодология
образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений
#эндокринология #тиреодология
2022 February 09
Иммунологическая эффективность вакцинации
Эпидемиологическая эффективность вакцинации
2022 February 11