Если приступ уже не первый, то ингалятор и пульмикорт дома уже есть. Тогда, пока один родитель вызывает скорую, второй сажает ребёнка дышать пульмикортом (используйте препарат 0,5 мг/мл, 2 мл на ингаляцию). В большинстве случаев к приезду бригады приступ уходит, и вам остаётся только сказать спасибо и попрощаться. Они не обидятся. Это их работа.

Итак, приступ купирован, что же делать дальше? Лично я для профилактики дальнейших приступов рекомендую делать ингаляцию с пульмикортом перед сном следующие пару дней. В большинстве случаев это избавляет ребёнка от возникновения ночных приступов, однако если это не помогает, ингалятор и пульмикорт должны быть под рукой.

Пара слов об ингаляторе. Современные небулайзеры бывают трёх типов: компрессорные, ультразвуковые или электронно-сетчатые (они же ультразвуковые с mesh-технологией). Для ингаляции пульмикорта подходят только первые и последние. Обычные ультразвуковые ингаляторы разрушают крупные молекулы гормона и делают процедуру неэффективной. Компрессорные ингаляторы довольно шумные и сами по себе пугают детей, поэтому я рекомендую электронно-сетчатые.
Как потребитель я могу даже порекомендовать конкретную модель, которой пользуюсь дома – AND UN-233. Это маленький дорожный электронно-сетчатый небулайзер на батарейках без ограничения объёма (некоторые ингаляторы не позволяют ингалировать менее 1-2 мл), что удобно, потому что я рекомендую ингалировать пульмикорт, не разводя его физраствором. У этого ингалятора есть собрат производства Omron, точно такой же по удобству, но в два раза дороже. Своим ингалятором я неоднократно снимал приступы крупа у младшей дочери, где бы мы ни оказались.

Напоследок скажу пару слов о плохом лечении ложного крупа, которым грешат медики скорой помощи и поликлиник. При ложном крупе бессмысленно делать ингаляции с чем-то, кроме пульмикорта и адреналина. Часто применяемый беродуал вообще никакого отношения к отёку гортани не имеет. Это препарат для расширения бронхов, которые применяется при астме и бронхитах (помните? – затруднение выдоха). Щелочные ингаляции не имеют никакого эффекта вообще. Ингаляции с гидрокортизоном, в принципе, могут помочь, но не входят ни в один зарубежный стандарт лечения. Их не стоит делать и потому, что препараты гидрокортизона часто содержат лидокаин, ненужное при крупе, но небезопасное вещество.
Муколитики (отхаркивающие), в частности, лазолван (амброксол), не показаны ни в каком виде. Они вообще не применяются у детей в этом возрасте, а при крупе просто опасны – зачем нам стимулировать продукцию и отхождение мокроты, когда дыхательный просвет и так сужен? Антигистаминные препараты при крупе также не показаны, но изредка могут использоваться с седативной (успокаивающей) целью. Для этого подходят препараты первого поколения, в частности, супрастин. Любимый поликлиническими врачами эреспал для меня лично является маркёром безграмотного врача, наряду с вифероном и гомеопатией.

Итак, в эру пульмикорта страшный и ужасный ложный круп превратился в относительно легко разрешимое состояние, к которому родители склонных к нему детей относятся, как к ушибу или занозе. Однако в первый раз стеноз гортани действительно может напугать. Не поддавайтесь панике и не давайте везти своего ребёнка в стационар без веских оснований, попробуйте вместе с бригадой скорой помощи справиться с этим дома. Только неудача после введения гормона или наличие нехарактерных для ложного крупа угрожающих симптомов должны быть поводом для лечения в больнице.

Коротко про путешествия

Опять побуду Капитаном Очевидность. В интернете примерно миллион и три с половиной сайта, на которых есть свои варианты аптечек в дорогу, но меня продолжают спрашивать. Поэтому пришлось написать этот пост.

Итак, все разъезжаются по отпускам и собирают аптечку. Раньше я по запросу рассылал большой список, который изначально даже включал антибиотик. Однако чем больше я работаю и чем больше путешествую с собственными детьми, тем короче оказывается мой лист рекомендаций. Я люблю путешествовать почти налегке – в идеале с рюкзаком или с маленьким чемоданом. Если у вас в багаже полно места, в принципе, вы можете взять хоть всю домашнюю аптечку. Я даю рекомендации для тех, кто берёт с собой по минимуму, а это важно при путешествиях с детьми, потому что к ним часто прилагается коляска и не всегда прилагается папа, чтобы всё это таскать. Ну и естественно, эти рекомендации не касаются путешествий в дикие места, где нет доступа к медицинской помощи и аптеке – это отдельная тема.

На мой взгляд, в аптечке должны лежать: обезболивающее/жаропонижающее (нурофен), антигистамин (зодак), сорбент (смекта), антисептик (октенисепт) и заживляющее с пантенолом (бепантен). Все эти препараты могут быть заменены на аналоги, но зодак я выбрал, потому что зиртек, содержащий то же вещество цетиризин, по моему опыту, работает через пень-колоду, а октенисепт – потому что у него удобная брызгалка.
В общем случае на этом можно закруглиться. Однако есть три дополнения:
1. Путешествующим на самолёте могут также пригодиться сосудосуживающее (називин) и нормализатор настроения (фенибут). Сосудосуживающее необходимо при насморке, чтобы избежать баротравмы барабанной перепонки. Закапайте за 15-20 минут до взлёта, чтобы обеспечить адекватный отток слизи и циркуляцию воздуха.  Кроме того, грудничкам на взлёте посадке выровнять давление в барабанной полости помогает сосание груди.
Фенибут прекрасно справляется в ситуации, когда ребёнок боится летать или ведёт себя в самолёте беспокойно и шумно. К сожалению, форм для детей нет, но грудникам можно дать ¼ таблетки в порошке, а детям постарше 1/3—1/2 таблетки. Обычно после этого дети или успокаиваются или засыпают, а позже просыпаются в отличном настроении. Однако в редких случаях бывает парадоксальная реакция в виде гиперактивности, поэтому стоит проверить эффект фенибута дома в спокойной обстановке. Не путайте фенибут с фенобарбиталом – опасным транквилизатором.
2. Путешествующим в жаркие страны, разумеется, нужно обзавестись средством от загара с SPF50.
3. Детям с известными проблемами или хроническими заболеваниями нужно везти с собой средства борьбы с ними. Например, астматику взять вентолин, а ребёнку с ложными крупами в анамнезе – дорожный ингалятор и пульмикорт.

Теперь кратко о вакцинации для путешественников. Если вы едете в экзотическую страну или в экзотические условия, вам пригодится сайт https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list/ – здесь вы можете выбрать страну и узнать, от чего нужно предохраниться. Если места не столь экзотические, то набор скуден: для путешествующих на север полезна прививка от клещевого энцефалита, а для путешествующих на юг – от гепатита А и брюшного тифа. Не раз столкнувшись в Москве с гепатитом А, эту прививку я делаю всем своим пациентам тотально (тем более, что CDC считает её обязательной для путешествий в Россию), а вот брюшной тиф – только отъезжающим в Индию или Юго-Восточную Азию.

Классного вам отдыха,
ваш Федиатр

Пост, не связанный с педиатрией
Анонсирую здесь дело, которое считаю очень важным, хотя и не имеющим отношения к теме канала: я начал выкладывать в фейсбук книгу моей прабабушки Ольги Адамовой-Слиозберг о её пути через Гулаг: тюрьмы, лагеря, ссылка. Я считаю, что её должно прочитать как можно больше людей, и от этого в том числе зависит будущее наших детей. Мы должны понимать, что происходило в нашей стране всего 80 лет назад, чтобы это никогда не повторилось.
Подписывайтесь и читайте, каждый день по паре глав:
https://facebook.com/adamova.sliozberg/

Плюсы и минусы отложенной вакцинации

Очень часто ко мне приходят для составления плана вакцинации дети старше года без прививок (или только с теми, которые поставили в роддоме). Причины обычно три:
1. «Мы не антипрививочники, но хотели подождать до года, чтобы иммунитет окреп».
2. «Мы были напуганы/ничего не понимали/поддались давлению, а теперь почитали, образумились и хотим прививать».
3. «У нас был медотвод» (надо ли писать, что медотвод в 99% ложный).
Особенно сложно, когда ребёнку уже 5—6 лет, и стандартные схемы вакцинации неприменимы. Всё время приходится что-то изобретать.
К счастью, иногда с вопросами об отложенной вакцинации обращаются заранее, и есть возможность предотвратить эту ошибку. Воспользуюсь поводом (сегодня опять задали этот вопрос) и напишу о плюсах и минусах отложенной вакцинации. Возможно, этот список неполон, и я не против, если коллеги добавят что-то, что я смогу включить в окончательную версию.

Итак, отложенная вакцинация:

−
1. Ребёнок беззащитен. Вакцинация начинается рано не просто так. Большинство инфекций, от которых делаются прививки в первые полгода жизни, для малышей смертельны. БЦЖ бережёт от туберкулёзного менингита, который возникает в основном на первом году жизни. Прививка от гепатита В спасает от цирроза печени, который у крохотных детей развивается очень быстро после заражения (а заражение часто происходит в родах, потому что до 30% носителей вируса гепатита В об этом не догадываются). Коклюш-дифтерия-столбняк-полиомиелит-гемофильная инфекция (КДСПГ) прививаются многократно, и полноценная защита от них формируется только после полугода, поэтому в цивилизованных странах сейчас принято прививать от КДС беременных, чтобы уберечь детей первого полугодия хотя бы материнскими антителами. У нас в стране такая вакцина для взрослых появится только в 2018 году, и мы переймём эту практику у первого мира. А пока коклюш остаётся смертельной опасностью для детей первых месяцев жизни. Ротавирус вызывает тяжёлое обезвоживание именно у детей первых двух лет жизни, поэтому его тоже начинают рано и стараются закончить к полугоду жизни. Отложенная вакцинация оставляет ребёнка беззащитным перед всеми этими смертельными и инвалидизирующими инфекциями – без всякой на то уважительной причины.
2. Прививки рассчитаны на малышей. Массовая вакцинация младенцев проводится уже много десятков лет, и за это время были привиты сотни миллионов детей. Эффективность и безопасность вакцин хорошо изучены, и графики вакцинации являются следствием этого тщательного анализа. Да, младенческий иммунитет несовершенен, и именно поэтому некоторые вакцины вводятся повторно. Однако соблюдение сроков, указанных в календарях, позволяет достичь высокого уровня защиты, несмотря на эту незрелость. Больше того, иногда после дальнейших исследований оказывается, что достаточно и меньшей кратности введения, и календарь слегка переписывается. Никто не хочет делать детям лишние уколы. Поэтому аргументы о слабости иммунитета несостоятельны, но также не имеют смысла и аргументы о вмешательство в естественное развитие иммунитета. Иммунная система развивается путём тренировки, и прививки для неё – это как интенсив в спортзале для мышц. Ребёнок постоянно испытывает антигенную нагрузку, которая позволяет иммунитету дозревать, и прививки это дополнительный вклад, но никак не помеха этому развитию.
3. Чем ребёнок старше, тем более выраженные реакции вероятны. Созревание иммунитета приносит с собой проблему: ребёнок ярче реагирует на введение вакцинных антигенов. Само по себе никакой опасности это не несёт, однако реакции на прививку – это то, чего опасаются многие родители, и, откладывая вакцинацию, они только увеличивают шанс получить высокую температуру, отёк и покраснение места укола, а также аллергическую реакцию, которая для младенцев нехарактерна.

4. Чем старше ребёнок, тем больше стресса причиняют прививки. Иммунизация младенцев – это разной степени стресс для родителей, но минимальный стресс для ребёнка. Не секрет, что дети гораздо больше боятся антуража, вида игл и запаха антисептиков, чем самой боли, которая при применении современных шприцев минимальна. Грудной ребёнок кричит от нескольких секунд до пары минут, затем успокаивается и забывает о прививке, часто уминая за обе щеки вовремя приготовленную грудь. Ребёнок постарше гораздо более осознан, помнит предыдущие прививки, и его не только сложнее успокоить, но впоследствии и уговорить на прививку. У него остаются неприятные воспоминания и страх, иногда на всю жизнь. И как следствие этого рождается следующий пункт.
5. Вакцинация более старших детей нарушает контакт с врачом и снижает желание идти в клинику. Отношения пациента с врачом имеют огромное значение для эффективности лечения. Почти исключительно на этом строится вся гомеопатия, остеопатия, рефлексотерапия и любые другие шарлатанские методы, опирающиеся на эффект плацебо. В случае конвенциональной медицины эффект доверия врачу накладывается на действенность доказанных методов лечения, а недоверие, наоборот, снижает приверженность лечению и, как следствие, эффективность. Доверительные отношения пациента и врача строятся с детского возраста, и не очень полезно начинать их с длительной череды уколов. В нормальном случае как минимум половина вакцинации проходит  в первом полугодии, оставляя не так много на более осознанный возраст. Если же к врачу приходит «нулёвый» ребёнок на своих двоих, то их отношения начинаются с 6—8 месяцев ежемесячных уколов, и как ни минимизируй их травмирующую составляющую, приятного в этом мало. Многие дети после этого начинают паниковать уже на этапе сборов в клинику, когда понимают, что их ждёт.

+
1. Меньше уколов. Как уже было сказано, с возрастом иммунитет становится активнее, и некоторые прививки нужно делать меньше раз, если мы начинаем позже. К таким относятся, в частности, пневмококк, менингококк и гемофильная инфекция. Кроме того, после года уже нет смысла делать БЦЖ и ротавирусную вакцину. В общем, с возрастом количество необходимых процедур уменьшается. Однако надо помнить, что происходит это за счёт снижения защиты, которой может не оказаться в нужный момент.
2. Экономия. Следствием из предыдущего пункта является снижение затрат на вакцинацию, если она проводится в частных учреждениях. Например, у нас в клинике Менактра (вакцина от менингококков ACWY) стоит 7,5 тыс. рублей. Может возникнуть закономерное желание сэкономить и подождать до 2 лет, ведь тогда её надо вводить не дважды, а всего один раз. Однако ни один человек, видевший фотографии детей с менингококцемией, из которых минимум треть погибает, причём чаще всего в течение первых суток от начала заболевания, кажется, не задумается о необходимости своевременной вакцинации этой прививкой. Желание сэкономить может выглядеть выигрышным только в краткосрочной перспективе.
3. Больше плюсов у отложенной вакцинации нет.
Иногда в плюсы отложенной вакцинации заносят наблюдение за здоровьем ребёнка первого года жизни. Мол, если у ребёнка есть врождённые заболевания, то начав прививать до их проявлений, мы можем как-то навредить. Здесь надо знать, что если заболевание есть, оно проявится независимо от прививки. Хотя прививка может в редких случаях послужить триггером (пусковым моментом), она не является причиной. Триггером может с той же вероятностью послужить любая ОРВИ (а ОРВИ неизбежны), а невакцинирование детей с врождёнными заболеваниями подвергает их особенному риску: таким детям ещё опаснее болеть контролируемыми инфекциями. Поэтому наблюдение за здоровьем на первом году никакой пользы не несёт, но может причинить вред, подвергая ненужной опасности из-за отложенной вакцинации.

=
Выводы делайте сами. Мне лично кажется очевидным, что отложенная вакцинация это вредительство, которое, к несчастью, часто поддерживается людьми, обладающими медицинским дипломом. Помните, что и ваш акушер-гинеколог, и невролог, и узист, и хирург, и какие-либо ещё врачи, без веских аргументов утверждающие, что с вакцинацией надо повременить, недостаточно компетентны, чтобы давать такие советы и тем более не имеют права официально давать медотвод.

Я работаю в Центре врождённой патологии GMS Clinic в Москве.
Центр был основан генетиком-эндокринологом Наталией Беловой и четырьмя её единомышленниками, включая меня, почти пять лет назад. Основными направлениями Центра сейчас являются несовершенный остеогенез, spina bifida и усыновительская медицина (приёмные семьи и детдома).
К 5-летию ЦВП я написал про своё направление: как мы лечим хрупких детей и почему мы такие одни.
Хотя это статья больше про нас, чем про болезнь, я был бы рад максимальному её распространению, потому что несовершенный остеогенез – не такое уж и редкое состояние, и осведомлённость о нём надо всячески повышать. А мы всегда готовы делиться своим опытом в его лечении с любыми заинтересованными докторами.
http://www.gmsclinic.ru/gms/press/articles/art-cvp-katasonov

Телеграм-канал – не телеграм-канал, если в нём нет поста про другие телеграм-каналы. Я выбрал великолепную восьмерку – для родителей маленьких детей и интересующихся медициной.

@DrButriy – энтузиаст популярной педиатрии Сергей Бутрий из Иваново пишет много, дельно и куда регулярнее меня. Советую подписаться, если ещё не, и найти для себя ответы на многие вопросы.

@namochimanturu – «Намочи манту» медицинских журналистов Даши Саркисян, Марианны Мирзоян и Карины Назаретян тоже в представлении вряд ли нуждается. Здесь можно найти самые актуальные и достоверные новости из мира медицины, как детской, так и взрослой. Моя любимая рубрика – Вестник ипохондрика.

Увлекающимся медициной также может понравиться @a_young_doctors_notebook – сборная солянка из статей, мемов, ссылок, которые собирает молодая студентка медвуза Женя Боярская.

Канал @just_medicine – примерно то же самое, но посерьёзнее. В первую очередь канал интересен подборкой книг по самым разным медицинским специальностям.

Очень интересный канал по детской психиатрии – @childpsychiatry – который ведут Елисей Осин и Лиза Мешкова, на мой взгляд, лучшие детские психиатры в Москве. СДВГ, аутизм, депрессии – обо всём этом здесь.

Свой канал открыла и российская Ла Лече Лига – старейшая организация, бесплатно помогающая кормящим мамам, в недрах которой родилось само понятие «консультант по ГВ». Теперь ЛЛЛ распространяет информацию и через канал @lllrussia. Поскольку множество консультантов по ГВ – сектанты и мракобесы, рекомендую искать себе помощь именно в ЛЛЛ, где волонтёры проходят длительный тренинг, а знания основаны на доказательной базе.

Очаровательный канал «Обнять слона» @hugelephant – это сборник цитат из разных книг и статей для родителей – от Гиппенрейтер и Петрановской до Анны Быковой и Алисы Таёжной.

Ну и завершить подборку хочется совсем немедицинским и непсихологическим каналом. Чудесная исследовательница сказок Саша Баженова-Сорокина пишет в своём канале @grownups_not о детских книжках и их авторах, чьи истории часто не менее интересны, чем литература.

Ненавижу повторять уже прекрасно много раз написанное другими уважаемыми врачами, но принцип написания постов для Федиатрии прост: я отвечаю на запрос. Если количество одинаковых вопросов (пробелов в знаниях родителей) превышает критическую массу, это рождает пост. Поэтому –

Пост про жаропонижение,

простите за его банальность. Пожалуйста, сохраните его себе куда-нибудь и вспомните в следующий раз, прежде чем задавать мне один из этих вопросов.

1. Как измерять температуру? Я предпочитаю контактный электронный градусник, который ставится под мышку. После того, как он запищит, его надо подержать ещё 3—4 минуты, но об этом мало кто знает, потому что не читают инструкцию. После этого показания будут примерно равны таковым на стандарте – ртутном термометре. Бесконтактные термометры и измерение во рту и в заднем проходе я не рекомендую.
2. Зачем измерять температуру? Измерение имеет в первую очередь диагностическое значение. Мы немного по-разному подходим к состояниям, температура при которых выше или ниже условной границы в 38 градусов Цельсия. Поскольку большинство лихорадок в наших широтах проходят сами в течение 3 суток, при отсутствии угрожающих симптомов я рекомендую наблюдение в течение 72 часов после первого подъёма температуры выше 38. Если спустя этот срок она снова повышается выше 38, необходим осмотр врача для решения вопроса о том, затянувшийся ли это вирус (и мы дальше наблюдаем) или требуется более агрессивное вмешательство. Таким образом, мы измеряем температуру для определения тактики лечения, но не для решения вопроса о жаропонижении.
3. А как решить, надо ли снижать температуру? Ответ простой, независимо от причины температуры. Не важно, связана она с инфекцией или послепрививочной реакцией или с прорезыванием зубов или с другими причинами. Мы снижаем температуру, когда ребёнку плохо. В повышении температуры нет ничего настолько полезного, чтобы его терпеть, и ничего настолько вредного, чтобы пить лекарства при нормальном самочувствии. Поэтому, решая вопрос о жаропонижении, мы смотрим не на термометр, а на ребёнка. Если ему плохо, он тяжело дышит, вялый, болят мышцы или голова – вы снижаете даже 37,8. Но если вы не можете догнать ребёнка с 38,8, чтобы влить в него лекарство, значит в нём нет нужды.
4. Как снижать температуру? Поскольку этот вопрос задают только родители маленьких детей, я не буду писать про препараты для старших. У малышей есть всего три домашних способа снизить температуру: физический метод, парацетамол (ацетаминофен) и ибупрофен.
Если руки и ноги у ребёнка тёплые, его надо раздеть, можно обвесить мокрыми полотенцами, протереть водой комнатной температуры, обмотать голову мокрым платком или даже поставить в прохладный душ. Давать или не давать при этом лекарство – выбор ваш, имеете право и дать и подождать. (Можно и наоборот – дать лекарство и не использовать физический метод.) Зависит от уровня вашей паники и поведения ребёнка. Маленькие дети прекрасно остывают сами, иногда достаточно просто освободить их от одежды.
Если руки и ноги холодные – начался спазм сосудов – физический метод использовать не рекомендуется, и тут остаются только лекарства.
5. Какую форму препарата использовать? Это не очень важно. Сиропы с парацетамолом (Панадол, Калпол, Тайленол и пр.) или ибупрофеном (Нурофен, Адвил) легче дозировать. Свечи (Панадол, Эффералган, Цефекон с парацетамолом или Нурофен в ибупрофеном) хороши, когда ребёнок не может выпить сироп (рвота, аллергия на добавки). Мне кажется, что достаточно дома иметь свечи с парацетамолом для невысоких температур (до 39) и сироп Нурофен для более выраженных лихорадок.
6. Как их дозировать? Проще всего дозировать нурофен: доза сиропа (мл) = ½ веса (кг). Это исходит из разовой дозировки 10 мг/кг. На коробке нурофена, впрочем, написана какая-то ерунда про дозировку по возрасту. Это опасно, потому что одновозрастные дети весят очень по-разному. Правильно дозировать препараты по массе или площади поверхности тела, но не по возрасту. Такую разовую дозу нурофена можно давать не чаще чем 1 раз в 4 часа, но желательно не больше 3 раз в сутки.

Парацетамол дозируется по 15 мг/кг, но инструкции к препаратам парацетамола адекватнее, чем к нурофену. Вполне можно на них ориентироваться. Если вы дозируете самый ходовой сироп – Панадол – можете вес ребёнка в кг умножить на 0,625. Так вы получите количество мл сиропа для разовой дозы. Интервалы и кратность такие же, как у нурофена.
7. Что делать, если прошёл час, а температура не снижается? Во-первых, оцените самочувствие. Если оно улучшилось, цифры нам не важны. Во-вторых, даже если температура не снизилась, наверняка ушёл спазм, и можно подключить физический метод охлаждения. В-третьих, если нужда в жаропонижении всё же остаётся, часа через 1,5—2 после первого можно дать второй препарат, например, нурофен после панадола. Однако адекватная доза нурофена снижает температуру почти всегда.
8. А когда звать скорую? Скорую звать не надо. Никакое изолированное повышение температуры не является поводом, чтобы звать скорую помощь. Изолированное – значит, что нет других угрожающих симптомов, вроде неясной сыпи, выраженной одышки или выбухания родничка. Да, скорая всегда может понизить температуру – литической смесью или гормоном, но в этом нет никакой необходимости и это может нанести вред. Препарат, составляющий основу литической смеси – анальгин (метамизол) – запрещён у детей во всём цивилизованном мире. Кроме этого, скорая скорее всего начнёт вас пугать и тащить в больницу. Лихорадка – не экстренное состояние. Если она вас настораживает, снизьте температуру и сходите к врачу. Или вызовите врача на дом в плановом порядке.
9. Так что же, мне сидеть сложа руки, пока у ребёнка жар? Сделайте ребёнку вкусное питьё, садитесь рядом и почитайте книжку. О том, что почитать, – в следующем посте Федиатрии.

Что почитать

Как обещал, поделюсь с вами несколькими книжками, которые полезно формируют сознание современного родителя. Конечно, если прижать меня в угол и начать спрашивать, что полезно почитать, я растеряюсь. Не менее важной задачей, чем лечение детей, я считаю изменение сознания родителей, потому что мы живём во время поколенческого разрыва: важно сменить парадигму, научить правильно относится к здоровью и к медицине, то есть несколько поменять свои взгляды на мир. Мировоззрение формируется постепенно и на огромной базе. Я бы рекомендовал всем читать Кирилла Еськова и Александра Маркова, Ричарда Докинза и Мэтта Ридли, Леонарда Млодинова и Стивена Хокинга, Чарльза Дарвина и Юваля Ноя Харари – ну и вообще всю библиотеку фондов «Династия» и «Эволюция». Однако у современного родителя даже на художественную литературу часто нет времени и мотивации. И поэтому, как бы я ни хотел распространения современного научного и особенно биологического в самом широком смысле знания, я всё же буду рекомендовать книжки на две узкие темы – медицина и воспитание.

Часть I. Медицина
Начнём с необходимого и достаточного. До сих пор непревзойдённый по полезности всеобъемлющий труд харьковского педиатра Евгения Комаровского «Здоровье ребенка и здравый смысл его родственников» – это в принципе всё, что нужно знать об уходе за ребёнком, особенно на первом году жизни. Многих смущает раскрученность Комаровского (медиа-доктора, действительно, чаще распространяют ересь, чем здравый подход), но это всё предрассудки. Я могу только сказать ему: большое спасибо, Евгений Олегович! Пользу, которую принёс Комаровский, сложно переоценить. Конечно, как всегда у врачей бывает, я не могу сказать, что согласен с ним на 100%, но мы расходимся в таких мелочах, что эти отличия совершенно несущественны.
Польза: формирование понимания, что дети по умолчанию здоровы, практические советы по уходу за ребёнком и лечению простейших заболеваний.

Дальше идут очень полезные книги, и я надеюсь, вам хватит мотивации на их освоение даже если вы далеки от медицины. Они помогут вам не тратить здоровье ваших детей на глупости и правильно защитить их от опасности. Две из них превосходно изданы в прошлом году издательством Corpus. Перевод и редактура отменные, нет смысла искать оригинал.

Книга Саймона Сингха и Эдзарда Эрнста «Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием» (Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial) доступно объясняет азы доказательной медицины (впечатляющий исторический очерк), а затем переходит к важнейшей части: попыткам доказать эффективность и безопасность альтернативной медицины. Выводы для человека, читающего медицинские статьи, совершенно предсказуемые, но важен весь ход мысли.
Польза: снижение энергетических, временных и финансовых затрат на неэффективные и небезопасные, но тем не менее широко применяемые методы лечения.

Популяризатор вакцинации, блестящий лектор Пол Оффит написал немало. В переведённой в этом году книге «Смертельно опасный выбор» доктор рассказывает историю массовой иммунизации. Зарождение и развитие антипрививочного движения, глобальный эффект от вакцинации и отказа от неё, формирование государственного регулирования иммунопрофилактики. Главное для родителя – узнать, что на самом деле лежит в основе большинства антипрививочных мифов. Это поможет с лёгкостью отказаться от них, когда придёт время вакцинировать своего ребёнка.
Польза: развенчивание антипрививочных мифов, помощь в ориентации в вопросе вакцинации.

Дарья Саркисян «Обои-убийцы, ядовитая вода и стул-обольститель. Как выжить в собственной квартире». Подзаголовком этой книги также могло быть «Энциклопедия начинающего невротика»: подозреваю, какой дискомфорт может возникнуть у особо впечатлительных от того, что их здоровье вовсе не под таким контролем, как им казалось. Блестящая меджурналистка расскажет вам, почему вы до сих пор неправильно жили, и как надо жить дальше с точки зрения доказательной медицины. Опираясь на сотни исследований, Даша объясняет, как мыть руки, чистить зубы, предохраняться от ЗППП, а также как есть, пить и спать. Несмотря на моё слегка ироничное отношение, книга действительно описывает идеал (каким его понимает сегодняшнее развитие науки), к которому надо стремиться, чтобы снизить риски проблем со здоровьем. Конечно, использовать его как догму не стоит. Было бы даже любопытно посмотреть на человека, который будет строго следовать всем заповедям, и спросить его, стал ли он от этого счастливее. Но полезнее всего в результате прочтения этой книги не понять, как надо, а перестать делать так, как не надо: бессмысленно, потенциально вредно или даже опасно. Я был бы рад, если бы эта книга переписывалась и переиздавалась раз в несколько лет в соответствии с новейшими данными и стала основой для изучения гигиены в школе. Тем более что в ней куча картинок.
Польза: избавление от бессмысленных и вредных бытовых практик, самое современное пособие по санпросвету.

Факультативно: Бен Голдакр «Обман в науке» (Bad Science) и «Вся правда о лекарствах» (Bad Pharma – эту книгу не рекомендую читать на русском). Первую книгу рекомендую всем, вторую –  интересующимся доказательной медициной более глубоко. В первой книге известный врач борется с неадекватным освещением медицинских тем в медиа (нет на них нашей строгой Даши Саркисян), освещая темы гомеопатии, нутрициологии и лечебной косметики, а также набившую оскомину (но не 10 лет назад, когда вышла книга) связь аутизма с прививкой от кори-краснухи-паротита. Во второй книге Бен планомерно разбирает, насколько могут быть ошибочными данные, на которые опираются врачи при принятии решений, и как на это можно повлиять. Очень ценная книга для неофитов и сектантов доказательной медицины, которые поначалу не могут постичь весь объём её ограничений.
Польза: формирование критического мышления по отношению к медицинской информации в медиа и по отношению к медицинским текстам и их источникам.

Последняя книга факультативна до поры до времени, потому что касается она общения с тяжело больными близкими людьми: Летти Коттин Погребин «Испытание болезнью. Как общаться, сохранить отношения и помочь близкому» (How to Be a Friend to a Friend Who’s Sick). К сожалению, эта тема касается практически каждого, кто не живёт отшельником. Когда у меня умер папа, некоторые друзья исчезли из моей жизни на месяцы, просто потому, что не знали, как себя со мной вести. Я был здоров, и у меня было время подождать, пока они вернутся и объяснят своё странное отсутствие. А если бы болел и умирал я сам? И проблема тут не только в неумении поддержать больного близкого, но и в неумении поддержать себя, ведь жить рядом с тяжело больным человеком – то ещё испытание. Радостно, что появилась такая книга, которая научит, как обращаться со своими и чужими страданиями.
Польза: обучение поддержке близкого человека и себя в тяжёлой жизненной ситуации.

Книжки по воспитанию ждите на днях.

Что почитать

Часть II. Воспитание
Одно из ведущих направлений современной детской психологии – теория привязанности – считает залогом успешного развития ребёнка формирование связи между ним и значимым взрослым. В этой связи ребёнок черпает ресурсы для всех видов развития – от когнитивного до физического. Теория привязанности – очень перспективная и эффективная модель, и каждый родитель должен хотя бы получить о ней представление. Огромная часть проблем и детей, и взрослых связана с тем, что старая система воспитания вообще не учитывала фактор привязанности и в результате мы имеем «эпидемию» нарушений привязанности.

Для ознакомления с азами и практическим применением теории могу рекомендовать две книжки. Первая – Карл Бриш «Теория привязанности и воспитание счастливых людей», изданная чудесным издательством «Теревинф» (ниже будет и другая их книга). Бриш кратко и чётко описывает теоретическую базу и подводит к практическим выводам с помощью довольно утрированных ситуаций. Это редкая книга, которую полезно прочитать ещё во время беременности. Кроме неё и Комаровского до родов читать, думаю, ничего не надо – всё равно потом выветрится и придётся перечитывать.
Польза: понимание важности эмоционального благополучия во время беременности, осознание первичности привязанности перед любым другим развитием.

Вторая книга, которую не могу не посоветовать, это «Тайная опора. Привязанность в жизни ребёнка» Людмилы Петрановской. Честно говоря, книга меня расстроила. Так отвратительно издавать литературу в России XXI века стыдно. Такое ощущение, что текст не читали не только редактор с корректором (опечатка даже в заголовке на титульном листе!), но и сама Петрановская. Написано очень плохо, в сюсюкающей манере с прибаутками и роем грамматических ошибок. Продирался через страницы, периодически промакивая кровавые слёзы салфеткой. Однако ирония в том, что в этом ужасном тексте просто кладезь крайне ценных мыслей: и о привязанности, и о проблемах советского воспитания, которые мы расхлёбываем сейчас, и о том, как с этим всем работать. Петрановская не останавливается на младшем возрасте, поэтому книга полезна даже опытным родителям. Основной посыл и многие частные смыслы книги очень близки мне, и что-то из этого я уже давно говорю родителям на приёме, поэтому в целом я считаю, что эту книгу прочесть необходимо. И очень жаль, что издательство и автор так легкомысленно отнеслись к этому труду. Переписать – и эта книга стала бы просто библией воспитания. Кроме того, рекомендую многочисленные статьи и интервью Людмилы Владимировны, а также читать с детьми 6+ её замечательное пособие «Что делать, если…».
Польза: прививание здравого и современного подхода к воспитанию, улучшение понимания между родителями и детьми, применимые на практике рекомендации.

Следующую книгу я нежно люблю и считаю великой. Хотя и её вполне можно было бы сделать короче раза в полтора-два, но даже в своём слегка водянистом виде (как любят писать американцы) она маленькая и читается быстро. «Взрывной ребёнок» Росса В. Грина (опять «Теревинф») может отменить всё, что вы читали по воспитанию до этого, – со всеми этими «требует внимания», «избалован», «тайм-аутами» и «системой наклеек и звёздочек». Книга позволяет совершенно по-другому посмотреть на поведение ребёнка и убрать все эти элементы дрессировки из воспитания. Одна из нескольких крайне ценных мыслей этой книжки – «Ребёнок ведёт себя хорошо, если может» – уже переворачивает сознание. Название книги намекает на особенных, «взрывных», детей, однако её содержание применимо почти к любому ребёнку. Помимо теории в книжке описан очень эффективный Метод совместного решения проблем, который пригодится не только в общении с детьми, но и со взрослыми. Этот же метод раскрывается в следующей книге – «Лечение взрывных детей», но она уже более узкоспециальная.
Польза: понимание причин нежелательного поведения, обучение эффективному методу профилактики «взрывов» и развитию навыков самоконтроля у детей.

Не могу не посоветовать и книгу Юлии Борисовны Гиппенрейтер «Общаться с ребёнком. Как?» (и её продолжения). Гиппенрейтер мягкая и добрая, читать её легко и тоже довольно полезно. Однако её любимый метод активного слушания по сути является составной частью упомянутого выше метода совместного решения проблем, поэтому кардинально нового вы из этой книги не узнаете. Тем не менее, никогда не вредно прочитать то же, но слегка с другого бока: материал лучше уложится, и, воможно, в этой книге вы можете встретить знакомую себе ситуацию, из которой вам поможет выйти не Росс Грин, а Юлия Борисовна. Книги Гиппенрейтер, на мой взгляд, не имеет смысла читать, пока ребёнку меньше 3 лет. Хотя активное слушание прекрасно работает и со взрослыми, что профессор наглядно продемонстрировала в «Школе злословия»: https://youtu.be/xzOgcClxOFA
Польза: тренировка навыка активного слушания, обучение эффективному и нетравматичному манипулированию детьми, ситуативные советы.

Дополнительно могу посоветовать серию книг для чтения взрослым с детьми, написанных Натальей Музычкиной (которая перевела «Взрывного ребёнка») и моим любимым детским неврологом Марией Островской: https://goo.gl/Bdjmwk К сожалению, тиражи всё время кончаются, но если найдёте, книжки помогут решить некоторые проблемы (какие – хорошо ясно из названий).
Польза: практические советы и интерактивные рекомендации по формированию навыков самоконтроля и борьбе со страхами.

Ну и на закуску посоветую немедицинскую и непсихологическую, но тоже отрезвляющую книгу Карин Калверт «Дети в доме. Материальная культура раннего детства, 1600—1900». Важность этого исследования заключается в осознании, что современная манера взращивания детей в европейской культуре – лишь один из вариантов, сменяющих друг друга на волнах истории. Не может быть никакой воспитательной догмы, потому что даже то, к чему мы привыкли за XX век (и что уже устарело), это лишь новые веяния, совершенно непохожие на воспитание прежних столетий. И точно так же мы наверняка не задержимся надолго в нынешней парадигме, хотя она куда более человечная и учитывающая потребности и возможности детей. В качестве бонуса из книги вы можете узнать, что основоположником современного взгляда на развитие ребёнка и уход за ним был великий философ Джон Локк (тот самый, который с Гоббсом развил теорию общественного договора, помните?). В 1693 году (!) Локк написал трактат «Мысли о воспитании», которые устроили революцию в представлениях о детстве. Основные мысли трактата соответствуют современному представлению о «здравом смысле» в педиатрии и педагогике, хотя нюансы, конечно, сильно устарели. И всё же многие из его мыслей остаются более здравыми и свежими, чем представления многих медицинских и социальных работников нашей страны.
Польза: выход за рамки представлений о существовании «правильного» воспитания.

Читайте и просвещайтесь. А если есть книжки, которые вы хотели бы посоветовать мне, я с радостью получу от вас весточку.

!!!
Друзья, мне тут три человека сразу прислали аларм про каких-то жуков, которые якобы от моего имени собирают деньги за размещение ссылок на канале.
Я такой ерундой не занимаюсь! Все размещенные здесь ссылки размещены по доброй воле, я даже не требую ссылок на меня взамен.
Если к вам обратятся от моего имени, вы всегда можете написать мне личное сообщение на фейсбуке.
Я не использую личный телеграм-аккаунт для рабочих целей, он только для близких людей.

Меня просто завалили вопросами по менингококку после очередного поста на фейсбуке про гибель бедной девочки. Честно говоря, паника и ажиотаж немного смущают и даже расстраивают. Неужели действительно надо писать страшилки в фейсбук, чтобы как-то заинтересовать людей? Мы пишем из раза в раз просветительские тексты на разные темы, но без фотографии милых лиц погибших детей это не работает? Вас правда надо пугать и манипулировать детскими смертями, чтобы дошло?
Ничего необычного, к сожалению, не произошло. Нет никакого подъёма менингококка, он убивает всё это время, пока вы занимаетесь своими делами. Нечасто, но равномерно. Летальность от менингококкового менингита около 10—15%, от менингококкового сепсиса (менингококцемии) не меньше 40%, причём в последнем случае смерть настигает в интервале от нескольких часов до пары дней, и в худших случаях едва ли можно что-то эффективное предпринять.
Я лично сталкивался с менингококком два или три раза, в одном случае ребёнок погиб.
Чтобы менингококк не убивал, мы прививаем своих пациентов. Примерно 98% моих пациентов получают Менактру – вакцину, которая хорошо защищает примерно от половины менингококков и умеренно защищает от другой половины. Некоторые из них, кто ездит в Европу, по моей рекомендации делают там Bexsero – вакцину, которая уверенно защищает от второй половины (и ещё немного – от гонореи). Эти вакцины не входят и не войдут в наш грешный календарь, делать их надо за свой счёт, но уж простите. Бесплатная медицина – это вообще вредный миф.
Девочка, которая погибла, не была привита от менингококка.
Менактра делается с 9 месяцев, дважды с разницей в 3—6 мес. Если начали после 2 лет – однократно. В любом возрасте (я привился в 30+). Bexsero делается c 2 месяцев, дважды с разницей в месяц. В России её нет и не планируется.
Простите за мой тон, я и правда расстроен.

Я тут подумал, что нелишне будет поделиться советом, который я даю (и сам исполняю) на приёме. Если вашему ребёнку уже исполнилось 4 года, рекомендую сделать ему до июля повторную вакцинацию от кори, краснухи и эпидемического паротита вакциной "Приорикс". Да, я знаю, что в отечественном календаре повторная вакцинация стоит в 6 лет, и поликлинический педиатр будет вас отговаривать. Вот вам мои аргументы.
1. Во многих странах Европы и в Мск сейчас вспышка заболеваемости корью. Первая прививка, которую вы сделали ребёнку по календарю в 1 год, даёт защиту от кори около 93%. В обычных условиях этого совершенно достаточно. Но в условиях вспышки, хочется обезопасить ребёнка максимально, а это происходит после второй прививки.
2. В американском календаре повторная вакцинация от кори-краснухи-паротита рекомендована в 4-6 лет. То есть введение в 4 года не противоречит надёжным рекомендациям. На самом деле её можно делать хоть через месяц, но по отечественным санитарным правилам не меньше, чем через полгода, после первой.
3. Вся вакцина "Приорикс" в России имеет срок годности до июня 2018 года (а большая часть - только до апреля). После этого, насколько известно на сегодня, эта вакцина поступать в нашу страну не будет. Насколько я знаю (но это неточно), проблема связана с тем, что "Приорикс" входит в список жизненно важных лекарственных средств, цены на которые устанавливает государство. Цены эти уже настолько неадекватны, что продавать эту вакцину в Россию производителю невыгодно. Никаких санкций, обычная плановая экономика. Итак, с июля привиться можно будет только коктейлем из двух русских вакцин. Они не только более реактогенные, но и делать нужно два укола вместо одного.
Если вы не успеете это сделать, паниковать не нужно. Большая часть страны привита русскими вакцинами, это вполне нормально. Но если есть возможность сделать лучше, стоит попробовать.

Дорогие мои, издательство МИФ захотело порадовать вас, любителей осознанного родительства, раздачей полезных книг.
Я отобрал три книги, которые вы можете бесплатно скачать, оставив только адрес электронной почты. Промокод для моих подписчиков: 9qqfms
Вот эти книги в порядке, в котором их стоит прочитать:
1. «Испытание ребёнком». Как известно, рождение ребенка очень сильно влияет на отношения между родителями. Меняется схема семьи, родители отдаляются друг от друга. На время после рождения ребенка приходится пик отцовских измен. Как сохранить отношения и осознанно подойти к переменам, рассказано в этой книге. Её можно читать еще во время беременности, пока не долбануло. Книга по ссылке: https://goo.gl/NyqVw1
2. «Эмоциональный интеллект ребёнка». Эта книга поможет лучше понимать настроение ребёнка, а главное – научить его лучше управлять своими эмоциями. Её полезно почитать, когда ребенку исполнится месяцев шесть. Книга по ссылке: https://goo.gl/8BYGU3
3. «Знать или уметь». Я считаю очень важным изживать старые представления о том, чему должен научиться ребёнок, которые приводят к дикой невротизации: дети завалены объемами бессмысленной информации, лишь малая часть которой пригодится им в жизни. Вместо этого их полезно учить базовым социальным и познавательным навыкам, которые помогут им добиться успеха и самим добыть все необходимые знания: общение, сотрудничество, критическое мышление, содержание, творчество и уверенность. Эту книгу полезно прочитать, пока ребенок в дошкольном возрасте. Книга по ссылке: https://goo.gl/iwrzTG
Предложение действует до конца марта. Читайте на здоровье!

Сегодня в Федиатрии гостевой формат: мой любимый детский психолог, человек-рентген и моя коллега в Центре врождённой патологии Инна Пасечник написала полезное для родителей и учителей детей с СДВГ (в том числе и для меня).

Памятка по работе с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Физиологическими особенностями детей с СДВГ являются следующие проявления:
1. Ребёнок нуждается в том, чтобы постоянно двигаться, ему трудно во время уроков сидеть ровно: такие дети отвлекаются, разговаривают на уроках, «крутятся», раскачиваются, сидят, подложив ноги под попу, при утомлении их моторная активность повышается.
Это связано с особенностями работы мозга у детей с СДВГ, они нуждаются в постоянном поступлении питательных веществ в мозг, которое возможно только при движении. Если ребенка с СДВГ убедить сидеть спокойно, то ему будет труднее думать.
В связи с этим рекомендуется позволять определенный уровень моторной активности ребенку во время урока. В случае если ребенок утомляется, то разрешать ему (находить законный повод) походить по классу или сделать несколько активных упражнений (протереть с доски, раздать тетради, сходить за водой).
2. Ребёнок очень устаёт от рутины, ему становится невыносимо скучно делать однотипные задания, если он уже разобрался.
В связи с этим в мировой педагогической практике принято снижать количество однотипных заданий (в том числе домашних заданий) для детей с СДВГ на 30%, не требовать от них выполнения всех примеров, в случае, если ребенок уже усвоил тему. Количество повторений у детей с СДВГ никак не влияет на качество усвоения информации.
Кроме того, допустимо, чтобы ребенок с СДВГ мог во время урока рисовать в черновике или крутить что-то в руках. Они склонны делать несколько дел одновременно, что никак не влияет на качество восприятия информации на уроке. В противном случае, ребенок начинает отвлекать своих соседей, активно двигаясь и разговаривая с ними.
3. Ребёнок с СДВГ чаще всего не способен красиво и аккуратно оформлять свои работы, он допускает исправления, помарки, неточное оформление заданий.
Рекомендуется обращать внимание на содержание работы, а не на качество ее оформления, так как регулярное снижение балла за неправильно оформленную работу будет значительно снижать мотивацию к учебе.
4. Дети с СДВГ боятся больших объёмов.
Если ребенку с СДВГ сразу предложить выполнить 20 примеров, он испугается и впадет в ступор или отчаяние, так как большие объемы работы их пугают. Однако, если ребенку дать те же 20 примеров на отдельных карточках 5 раз по 4 примера, это заметно улучшит его производительность. Ребенок с удовольствием выполнит все 20 примеров, кроме того, это будет хорошая возможность подвигаться между получением следующей карточки. Таким образом, детям с СДВГ необходимо делить большие объемы заданий на несколько маленьких частей.  
5. Ребёнок с СДВГ может забывать бытовые вещи и часть пунктов при выполнении задания по плану, они даже могут забывать конечную цель деятельности (плохая оперативная память).
Часто детям с СДВГ снижают оценки из-за того, что они забывают выполнять часть заданий в упражнениях. Рекомендуется отдельно концентрировать их внимание на всех пунктах задания в упражнении. Например, спрашивать именно этого ребенка, что нужно не забыть выполнить в задании.
Кроме того, эти дети склонны забывать свои вещи. Поэтому можно им чаще напоминать о них или отдельно поощрять за то, что не забыл все взять с собой. Эффективным оказывается использование «напоминалок» – маленьких записочек, наклеек в пенале или объявлений на стенке, благодаря которым ребенок может вспомнить о необходимости взять с собой вещь, куда-то сходить или что-то сделать.  
6. Ребёнок с СДВГ часто отвлекается.
Желательно детей с СДВГ сажать ближе к учителю, чтобы им легче было сосредоточиться, а в случае, если ребенок отвлекся, слегка прикасаться к его руке, чтобы он смог снова сконцентрировать внимание. Возможно специально обсудить с ребенком способы, с помощью которых он сможет не отвлекаться на уроке.

7. Дети с СДВГ плохо ориентируются во времени.
Это никак не связано с интеллектуальным развитием ребенка. Однако ребёнок с СДВГ часто не замечает, что прошло больше времени, чем он рассчитывал. В результате, дети опаздывают, не успеваю что-то доделать. В таких случаях рекомендуется либо самостоятельно напоминать время, либо научить ребёнка ставить таймер, либо ставить таймер или песочные часы так, чтоб их видели дети и могли самостоятельно ориентироваться.
8. Ребёнок с СДВГ может очень чем-то увлекаться, это его сильная сторона, поэтому в случае, если ребенок в чем-то неуспешен, то можно восстановить его авторитет в глазах одноклассников через привлечение его к деятельности, к которой он проявил интерес и показал свою осведомленность.
9. Дети с СДВГ импульсивны.
Ребёнку с СДВГ трудно удержаться и не выкрикнуть на уроке, если он знает ответ, ему трудно не вмешаться в деятельность, если происходит что-то для него интересное.
На уроках возможно введение специальных табличек, на которых дети могут фиксировать ответ на вопрос учителя, чтобы им не надо было терпеть, если отвечает другой ученик. А также возможно введение специального поощрения для ребенка, если он не выкрикнул, проявил терпение. Например, в случае, если ребенок удержался от импульсивного действия, разрешить ему раздать тетради.
10. Дети с СДВГ эмоциональны.
В связи с этим они могут сильно обижаться, если у них что-то не получается или с ними не общаются одноклассники (дети с СДВГ очень коммуникабельны: любят поговорить, пообщаться со всеми). В этом случае ребенку нужна поддержка или помощь в налаживании отношений с одноклассниками, можно вмешаться в игру детей и распределить роли, показав ребенку, как он может участвовать в игре. В противном случае могут возникать конфликты между ребенком с СДВГ и другими детьми.
11. Ребёнка с СДВГ можно научить выполнять те вещи, которые для него сложны по физиологическим причинам, но для этого ему нужно создать внешнюю мотивацию.
Для этого используется система поощрения (бонусная система). Ее возможно использовать совместно с родителями. Например, вводится несколько правил (3 правила), которые ребенок должен выполнять в школе, за выполнение которых ребёнок получает «плюсики» от учителя в специальный дневник (такой дневник ребёнок готовит сам дома, красиво оформляя его). Правила должны быть короткие и конкретные. Например, «дожидаться, когда тебя спросит учитель, не выкрикивать», «выполнять все задания в классе», «записывать все примеры в тетрадь» и т.д. При этом за выполнение правил на каждом уроке ребенок получает плюсики, плюсик ставится каждый раз, когда ребенок выполняет правило. Далее родители награждают ребенка за определённое количество «плюсиков». Для этого дома составляется лист вознаграждений: каждый «бонус» стоит определённое количество «плюсиков».
Эта система – исключительно система наград, то есть «минусы» не ставятся и «плюсики» не сгорают. Это связано с тем, что поведение ребенка с СДВГ такое непоседливое, что «плюсики» он будет терять быстрее, чем их накапливать, и таким образом система перестанет работать, ребёнок потеряет к ней интерес и, в результате, невозможно будет ребёнка чем-то замотивировать.
Детей с СДВГ необходимо вести только на системе поощрения, система наказаний либо не работает, либо быстро приводит детей с СДВГ к депрессиям, что также ухудшает их поведение.